درمان لایه بندی با فیلر درمی در خطوط عمیق صورت
هنگام درمان مناطقی از صورت که دچار نقص حجمی متوسط تا شدید هستند (مانند چین های نازولبیال خطوط ماریونت و چین چانه ای) با استفاده از دو ترکیب فیلر درمی می توان به نتایج بهتری دست یافت. در این ترکیب از یک فیلردرمی با حمایت ساختاری بیشتر جهت زیر سازی در نواحی کاهش عمقی در درم استفاده شده و یک فیلر درمی با حامیت ساختاری بیشتر جهت زیر سازی در نواحی کاهش عمقی در درم استفاده شده و یک فیلردرمی نرم تر و انعطاف پذیر تر بر روی آن جهت صاف کردن خطوط و چین و چروک هایسطحی بکار می رود. جهت آشنایی بیشتر با تکنیک لایه بندی (Layering) فیلر درمی درمان چین های نازولبیال متوسط تا شدید در این مقاله توضیح داده شده است.
اندیکاسیون ها
چین های نازولبیال
آناتومی
خطوط و چین های نازولبیال (یا چین های Melolabial ) در میان صورت به شکل مورب از آلای (پره) بینی به سمت گوشه لب ها امتداد می یابند. شریان نازال خارجی خونرسانی عمده نوک و پره را برعهده دارد. این شریان در نزدیکی چین نازولبیال ۳-۲ میلیمتر بالاتر از شیار و قرار دارد.
ارزیابی بیمار
بیماران با چین های نازولبیال متوسط تا شدید از نظر وجود نقص حجمی عمقی (که به شکل مقعر بروز می کند) و چروک های سطحی ارزیابی می شوند. در بیمارانی که هر یک از این یافته ها را دارا می باشند درمان با فیلر درمی با تکنیک لايه بندی که در این مقاله شرح داده می شود با بهترین نتایج همراه است
بیماران با شلی بیش از حد و افتادگی شدید چین های پوستی اغلب برای بهبود قابل توجه نیاز به مداخله جراحی دارند.
بيماران دچار چین های نازولبیال برجسته ممکن است دارای نواقصی در ناحیه گونه ای نیز باشند. در صورتی که ناحيه گونه ای به مقدار قابل توجهی صاف شده باشد توصیه می شود که ابتدا گونه گذاری افزایش حجم گونه صورت گرفته و مجددا در ویزیت پیگیری جین های نازولبیال ارزیابی شوند، حجم دهی به ناحیه میان صورت اغلب به عمق چین های نازولبیال شده و در نتیجه پس از انجام افزایش حجم گونه نیاز به حجم کمتری از فيلردرمی جهت درمان چین های نازولبیال می باشد.
اهداف درمان
کاهش عمق چین های نازولبیال بدون رفع کامل آن ها
ترکیبات فیلر در می توصیه شده
نواحی نقص حجمی عمقی بطور مطلوب با ترکیبات فيلر درمی با حمایت ساختاری بیشت مثل Radiesse یا Perlane-L درمان می شوند.
خطوط سطحی بطور مطلوب با ترکیبات فیلر درمی نرم تر و انعطاف پذیرتر مثل Juvederm Ultra XC یا Prevelle Silk درمان می شوند و این مقاله درمان چین های نازولبیال به روش لایه بندی با ترکیبات زیر را شرح میدهد
- نواحی کاهش حجم عمقی با Radiesse که فیلر درمی هیدروکسی آپاتیت کلسیم (CaHA) است درمان می شوند. CaHA با لیدوکائین مخلوط میگردد (CaHA . لیدوکائین)
- خطوط سطحی با Juvederm Ultra XC (هیالورونیک اسید – لیدوکائین) درمان میشوند
حجم درمانی فیلر درمی
حجم فیلر درمی تخمینی مورد نیاز برای درمان بستگی به آناتومی صورتی بیمار و میزان کاهش حجم در ناحیه درمانی دارد لایه بندی چین های نازولبیال متوسط تا شدید بطور معمول نیاز به حجم کلی 1.6 – 1.2 سی سی از CaHA-لیدوکائین (Radiesse) دارد.
لایه بندی جهت درمان چین های نازولبیال متوسط تا شدید بطور معمول نیاز به حجم کلی 0.8-0.6 سی سی از HA لیدوکائین دارد (Juvederm Ultra XC).
تجهیزات بی حسی
- تجهیزات مربوط به تزریق موضعی
- ليدوكائين ۲٪ در اپی نفرین ۱/۱۰۰۰۰۰ بافر شده (تحت عنوان محلول بافر شده لیدوکائین ۲٪ اپی نفرین اطلاق می گردد).
- سرسوزن ۰/۵ اینچی gauge ۳۰
تجهیزات پروسیجر فیلر درمی
- تجهیزات کلی مربوط به تزریق فیلر درمی
- تجهیزات مخلوط کردن CaHA
- سرسوزن ۱/۲۵ اینچی ۲۷gauge برای CaHA. لیدوکائین
- سرسوزن ۰/۵ اینچی ۳۰gauge برای HA-لیدوکائین
مرور بی حسی
- تزریق موضعی لیدوکائین، از محلول لیدوکائین ۲٪ – اپی نفرین بافر شده می توان جهت ایجاد بی حسی در چین های نازولبیال استفاده کرد. هر دو چین با شش تزریق ۰/۱ سی سی (حجم کلی 0.6 سی سی) بی حس می شوند.
- با نزدیک شدن به بینی حساسیت تزریق بیشتر می شود لذا ابتدا از بخش تحتانی چین شروع کنید.
مرور پروسیجر فیلر درمی
- ابتدا فیلر درمی با حمایت ساختاری بیشتری بیشتر (CaHA- لیدوکائین) در نواحی نقص حجمی عمقی تزریق می شود. سپس ترکیب فیلر درمی نرم تر (HA-لیدوکائین) جهت صاف کردن چروک های سطحی (به طور رایج در بخش های فوقانی و تحتانی چین های نازولبیال) تزریق می گردد.
- ترکیب CaHA-لیدوکائین، در زمان درمان صورت میگیرد.
- تعداد تزریق و عمق تزریق ها
- برای CaHA-لیدوکائین یک تزریق بادبزنی در هر قسمت صورت و در لایه درم عمقی صورت می گیرد.
- برای HA-لیدوکائین عموما یک تزریق بازبزنی در بخش فوقانی و یک تزریق در مسیر خطی در بخش تحتانی چین نازولبیال در هر سمت صورت انجام می شود. تزریقات در درم سطحی تا میانی انجام می شوند.
- احتیاطات، شریان نازال خارجی خونرسانی نوک و پره (آلای) بینی را بر عهده دارد و در هنگام درمان چین های نازولبیال باید مراقب آن بود.
انجام پروسیجر: لایه بندی فیلر درمی برای چین های نازولبیال
لایه بندی فیلر درمی برای چین های نازولبیال به قسم زیر است:
بی حسی
(۱) پوست ناحیه خارج چین های نازولبیال را با الکل تمیز نمایید.
(۲) تزریق محلول لیدوکائین ۲٪ – اپی نفرین بافر شده را به صورت زیرجلدی انجام دهید.
(3) چند دقیقه صبر کنید تا ناحیه مزبور پی حس شود.
فیلر درمی برای نقص حجمی عمقی (هیدروکسی آپاتیت کلسیم)
(۱) پشت صندلی بیمار را تا زایه ۶۰ درجه بخوابانید.
(۲) چینهای نازولابیال را با الكل پرپ کنید.
(۳) پزشک در سمتی از بیمار که قرار است تزریق های چین نازولبیال در آن سمت انجام شود، قرار میگیرد.
(۴) یک سر سوزن ۱/۲۵ اینچی ۲۷gauge را به سرنگ از پیش آماده شده CaHA ۔ لیدوکائین متصل کنید، اطمینان حاصل کنید که سرسوزن به سرنگ فیلر درمی محکم شده است تا از جدا شدن (پریدن) آن در هنگام فشار بر پیستون جلوگیری شود.
(۵) سرسوزن را با فشار دادن پیستون سرنگ پر کنید (به گونه ای که مقدار اندکی فیلر درمی از نوک سرسوزن خارج شود).
(۶) اولین نقطه تزریق را با خواباندن سوزن درست در سمت داخل چین نازولبیال به گونه ای که نوک سوزن ۱ میلیمتر زیر پره (آلای بینی) قرار گیرد مشخص کنید. نقطه تزریق اول در انتهای سوزن (محل مخزن سرسوزن) قرار دارد.
(۷) سوزن را با زاویه ۳۰ درجه به پوست وارد کرده و آنرا به سمت بالا به طرف پره بینی آنقدر به جلو ببرید تا به انتهای سوزن (محل مخزن) برسد. در حالی که سوزن را بیرون میکشید فشار مداوم اما محکمی را بر روی پیستون سرنگ وارد کنید تا فیلر را در یک مسیر خطی در درم عمقی درست در داخل چین نازولبیال تزریق کنید. بدون بیرون کشیدن کامل سوزن آن را با زاویه ای اندک نسبت به مسیر قبلی به سمت پایین و داخل (به شکل بادبزنی) به جلو ببرید تا از تداوم و یکنواختی فیلر درمی اطمینان حاصل کنید. این کار را تکرار کنید تا نتیجه دلخواه حاصل گردد.
(8) ناحیه تحت درمان را بین شست (روی پوست) و انگشت اول (داخل دهان) تحت فشار قرار دهید تا هرگونه برجستگی قابل مشاهده یا قابل لمس از فیلر از بین برود.
(۹) در سمت مقابل بیمار قرار گرفته و تزریق های بالا را در چین نازولبیال مقابل نیز انجام دهید
فیلر درمی برای نقص حجمی سطحی (هیالورونیک اسید)
(۱) مراحل 3-1 شرح داده در بالا را مجددا تکرار کنید.
(2) یک سر سوزن 0.5 اینچی 30gauge را به سرنگ از پیش پر شده لیدوکائین-فیلردرمی HA متصل کنید. اطمینان حاصل کنید که به سرنگ فیلر درمی محکم شده است تا از جدا شدن (پریدن) آن در هنگام فشار بر پیستون جلوگیری شود.
(3) سر سوزن را با فشار دادن پیستون سرنگ پر کنید. ( به گونه ای که مقدار اندکی فیلر درمی از نوک سر سوزن خارج شود.)
(4) نقطه ورود سوزن برای فوقانی چین نازولبیال به اندازه طول یک سوزن پایین پره بینی (در سمت داخل چین نازولبیال) است. سوزن را با زاویه 30 درجه نسبت به پوست وارد کرده و آن را به سمت بالا به طرف پره بینی به جلو برانید تا به انتهای سوزن (محل مخزن) برسد. درحالیکه سوزن را به آرامی بیرون می کشید فشار مداوم اما محکمی را بر روی پیستون سرنگ وارد نماید تا فیلر را در یک مسیر خطی در درم سطحی درست در داخل چین نازولبیال تزریق کنید. بدون خارج کردن کامل سوزن از پوست مجددا آن را با زاویه ای اندک نسبت به مسیر قبلی به طرف داخل و پایین به جلو برانید. (تا از یکدستی و یکنواختی تزریق فیلر درمی اطمینان حاصل کنید.) و تزریق را تکرار کنید تا اصلاح دلخواه انجام شود.
(5) ناحیه تحت درمان را بین شست (روی پوست) و انگشت اول (داخل دهان) تحت فشار قرار دهید تا هرگونه برجستگی قابل مشاهده یا قابل لمس از ترکیب فیلر از بین برود.
(6) محل ورود سوزن برای بخش تحتانی چین نازولبیال در انتهای پایینی چین قرار دارد سوزن را با زاویه ۳۰ درجه نسبت به پوست وارد کرده و آنرا به طرف بالا به سمت بره بینی آنقدر به جلو برانید تا به انتهای سوزن (مخزن سرسوزن) برسد. در حالی که سوزن را به آرامی بیرون می کشید فشار مداوم اما محکمی را بر روی پیستون سرنگ وارد نمایید تا فيلر را در یک مسیر خطی در درم سطحی تزریق کنید.
(7) در سمت مقابل بیمار قرار بگیرید و تزریق های بالا را برای چین نازولبیال مقابل هم انجام دهید.
نکات لایه بندی فیلر درمی برای چین های نازولبیال
از تزریق CaHA در درم سطحی پرهیز کنید چرا که این کار ممکن است سبب ایجاد یک لبه برجسته نامطلوب قابل رؤیت از فيلر شود که براحتی قابل فشردن نمی باشد
از تزریق فیلر در سمت خارج چین نازولبیال پرهیز کنید چرا که ممکن است سبب تشدید چین ها شود مراقب سفید شدن پره (آلای) بینی یا بروز سایر علایم و نشانه های ایسکمی باشید.
درمان لایه بندی با فیلر درمی در سمت چپ صورت می باشد. حجم فیلر درمی جهت درمان هر دو چین نازولبیال در حدود 1.5 سی سی از CaHA-لیدوکائین (Radiesse) و 0.8 سی سی از HA می باشد.
طول مدت اثر و تزریق مجدد
درمان با فیلر درمی CaHA اغلب 18 ماه باقی می ماند و زمان با فیلر درمی HA معمولا 6 ماه تا یکسال ادامه پیدا می کند.
زمانی که حجم فیلر درمی تزریقی به میزان قابل رؤیت کاهش یافت وضوح چین های نازولبیال مجددا افزایش پیدا کرد، پیش از برگشتن به نمای اولیه (قبل از درمان) باید تزریق مجدد فیلر درمی صورت گیرد. در صورت درمان لایه بندی چین نازولبیال با فیلر درمی تزریق بعدی معمولا حدود 9-6 ماه بعد و تنها با HA صورت می گیرد.
پیگیری و درمان
بیماران 4 هفته پس از درمان جهت ارزیابی کاهش عمق چین، چین های نازولبیال مراجعه می کنند. موضوعات شایعی که بیماران در این زمان از آن شکایت دارند عبارتند از:
کبودی، تورم، قرمزی و حساسیت در لمس
باقی ماندن چین های نازولبیال، بیماران را از نظر موارد زیر ارزیابی کنید:
- چین های نازولبیال استاتیک، در این صورتی که نقص حجمی وجود داشته باشد باید تزریق مجدد فیلر درمی صورت گیرد. معمولا با تزریق 0.8 – 0.4 سی سی از محلول HA-لیدوکائین نتیجه حاصل می شود.
- چین های نازولبیال دینامیک در بیمارانی که دارای چینهای نازولبیال دینامیک عمیق هستند ممکن است جهت دستیابی به نتایج مطلوب نیاز به درمان ترکیبی با توکسین بوتولینوم باشد.
عوارض و درمان
ایسکمی بافتی در نتیجه تزریق داخل عروقی و انسداد شریان زاویه ای (آنگولار) در هنگام درمان چین های نازولبیال ممکن است رخ دهد. علايم اختلال عروقی و ایسکمی شامل ایجاد الگوی شبکه ای بنفش رنگ یا سفید شدن است (ممکن است دردناک یا بدون درد باشد.) این تغییرات ممکن است بر روی بینی و یا چین های نازولبیال دیده شود و امکان دارد فورا یا به شکل تأخیری ایجاد گردد. یک مورد از ایجاد تغییرات ایسکمیک ۶ ساعت پس از درمان با فیلر درمی توسط پزشکان گزارش شده است، ایسکمی باید فورا تحت درمان قرار گیرد چرا که ممکن است به سرعت به سمت نکروز بافتی پیشرفت کند
درمان ترکیبی زیبایی و به حداکثر رساندن نتیجه درمان
توکسین بوتولینوم. برخی بیماران عضلات بالابرنده لب را حین لبخند زدن به شدت منقبض می کنند که این امر منجر به بروز چین های عمیق نازولبیال و ایجاد نمای «لبخند لثه نما» می شود. در این بیماران ترکیب درمان با فیلر درمی و تزریق توکسین بوتولینوم در عضله بالا برنده لب بالا و پره بینی می تواند سبب کاهش بیشتر عمق چین های نازولبیال شود
تزریق فیلر درمی در نواحی مجاور، بیمارانی که در آنها درمان چین نازولبیال صورت می گیرد ممکن است نیاز به درمان در ناحیه گونه ای هم داشته باشند. حجم دهی به ناحیه میان صورت اغلت منجر به کاهش عمق چین های نازولبیال می شود، لذا توصیه می شود که ابتدا افزایش حجم گونه ( گونه گذاری) انجام شود و سپس مجددا چین های نازولبیال بررسی شوند.