تزریق فیلر خطوط ماریونت یا خط اندوه

خطوط ماریونت (Marionette)  یا خط بغض یا اندوه برجسته سبب ایجاد نمای افسرده (ناراحتی) در فرد شده و کاهش عمق آنها یکی از شایع ترین پروسیجر های فیلردرمی می باشد.

با تزریق حجم مناسب از فیلر و استفاده از تکنیک صحیح می توان با حفظ حمایت خارجی از لب تحتانی، خطوط ماریونت و چرخش گوشه دهان (Commissure) به سمت پایین درمان نمود. در این مقاله زمانی که به خطوط ماریونت اشاره می شود، چرخش گوشه دهان به سمت پایین را نیز در بر میگیرد چرا که این دو اغلب همراه با یکدیگر رخ می دهند.

اندیکاسیون ها:

• خطوط ماریونت
• چرخش گوشه (کومیسور) دهان به سمت پایین (افتادگی گوشه لب ها)

آناتومی

جین و چروک ها و خطوط، گوشه دهان (محلی که لبه بالا به لبه پایین می رسد) تحت عنوان کمیسور دھانی اطلاق می شود. خطوط ماریونت چین هایی هستند که از این کمیسور های دهانی به سمت فک پایین می روند، برخی عوامل دخیل در ایجاد خطوط ماریونت شامل کاهش حجم بافت نرم و آتروفی درم، کاهش حجم بیومتریک (بدنبال جذب) استخوان مندیبل، کاهش الاستیسیته پوست، افتادگی گونه و فعالیت بیش از حد عضلات ناحیه تحتانی صورت می باشند.

ارزیابی بیمار

بیماران دارای خطوط ماریونت استاتیک با عمق مختصره متوسط تا شدید کاندیدای درمان با فیلر درمی هستند. بیماران با شلی بیش از حد پوست و چین های پوستی آویزان اغلب جهت بهبودی قابل توجه نیاز به مداخله جراحی دارند.

اهداف درمانی

• کاهش خطوط ماریونت همراه با رفع کامل آن
• وضعيت دهی مجدد به کمیسورهای دهانی دچار چرخش به پایین و برگرداندن آنها به محل اولیه

ترکیب فیلر درمی توصیه شده

ترکیبات فیلر درمی هیالورونیک اسید (HA) پایه که دارای لیدوکائین هستند (HA – ليدوكائين) مانند Restylane L Juvederm Ultra XC Ultra Plus XC جهت درمان خطوط ماریونت توصیه می شوند.

حجم فیلر درمی درمانی خطوط اندوه

• حجم تخمینی فیلر درمی HA مورد نیاز جهت درمان بستگی به آناتومی صورت بیمار و میزان کاهش حجم در نواحی تحت درمان دارد. حجم های شروع توصیه شده برای ترکیبات HA – ليدوكائين به شرح زیر است:

– خطوط ماریونت مختصر معمولا نیاز به ۰/۸ سی سی HA – لیدوکائین دارند.

– خطوط ماریونت متوسط نیاز به ۱/۶ سی سی HA – لیدوکائین دارند.

– خطوط ماریونت شدید نیاز به ۲/۴ سی سی HA – لیدوکائین دارند.

تجهیزات بی حسی

• تجهیزات مربوط به تزریق موضعی
• لیدوکائین ۳ درصد در اپی نفرین ۱/۱۰۰۰۰۰ بافر شده (تحت عنوان محلول بافر شده لیدوکائین ۲٪ – اپی نفرین اطلاق می گردد).
• سر سوزن ۰/۵ اینچی ۳۰gauge

تجهیزات بروسیجر فیلر درمی

• تجهیزات کلی مربوط به تزریق فیلر درمی
• سر سوزن 0.5  اینچی 30 gauge

مرور بی حسی 

• تزریق موضعی لیدوکائین: جهت ایجاد بی حسی برای خطوط ماریونت می توان از محلول لیدوکائین 2 درصد – اپی نفرین بافر شده استفاده کرد.
• هر دو خط (دو طرف) با استفاده از 6 درصد تزریق 0.1 سی سی (با حجم کلی 0.6 سی سی) از محلول بی حس می شوند.
• با نزدیک شدن به لب حساسیت تزریق بیشتر شده و تزریق ها از بخش تحتانی خطوط مایونت آغاز می شوند.
• بی حس کننده های موضعی جلدی: از ترکیب بنزوکائین، لیدوکائین، تتراکائین (BLT) ممکن است به عنوان روش جایگزین در بیماران با آستانه درد بالا استفاده شود.

مرور پروسیجر فیلردرمی

از دو روش تزریق عموما جهت درمان خطوط ماریونت یا خط اندوه استفاده می شود:

1. روش بادبزنی (Fanning)
2. روش هاشوری (Cross – hatching)

• تعداد تزریق ها در هر سمت بسته به طول خطوط ماریونت یک تا سه تزریق بادبزنی به سمت داخل صورت می گیرد. خطوط ماریونت بلند، نیاز به سه تزریق بادبزنی به سمت داخل (مدیال) دارند در حالی که در خطوط کوتاه تنها یک تزریق به سمت مدیال صورت می گیرد.

بر روی تزریق فوقانی نزدیک لب به سمت داخل یک لایه دیگر تزریق به سمت خارج به شکل بادبزنی صورت می گیرد. تمامی تزریق ها در قسمت مدیال (داخل) خطوط ماریونت صورت می گیرنده.

• عمق تزریق: در درمان خطوط ماریونت فيلودرمی در درم میانی تا عمقی تزریق می شود.
• احتیاطات
  – درمان بیش از حد امکان دارد سبب ایجاد تغییرات فرم نامطلوب در بخش خارجی لب بالا شود.
  – پر کردن بیش از حد ناحیه خطوط ماریونت با فيلردرمی ممکن است منجر به اختلال عروقی و در نتیجه نکروز شود.

انجام پروسیجر: درمان خطوط ماریونت بافيلر درمی

• بی حسی

(۱) پوست ناحیه خطوط ماریونت را با الكل تمیز کنید.

(۲) تزریق محلول لیدوکائین ۲ دوم اپی نفرین بافر شده را به صورت زیرجلدی انجام دهید.

(۳) چند دقیقه صبر کنید تا ناحیه مزبور بی حس شود.

• فیلر درمی

(1) پشت صندلی بیمار را تا زاویه ۶۰ درجه بخوابانید.

(۲) پوست ناحیه خطوط ماریونت را با الکل پرپ کنید.

(۳) پزشک در سمتی از بیمار قرار می گیرد که قرار است تزریق های خطوط ماریونت در آن طرف انجام شود

(۴) یک سر سوزن ۰/۵ اینچی ۳۰gauge را به سرنگ از پیش پر شده لیدوکائین – فیلر درمی HA متصل کنید، اطمینان حاصل کنید که سر سوزن به سرنگ فيلر درمی محکم شده است تا از جدا شدن (پریدن) آن در هنگام فشار بر پیستون جلوگیری شود.

(۵) سرسوزن را با فشار دادن پیستون سرنگ پر کنید (به گونه ای که مقدار اندکی فیلر درمی از نوک سر سوزن خارج شود).

(۶) اولین نقطه تزریق در بخش تحتانی خطوط ماریونت صورت می گیرد. نقطه تزریق را با خواباندن سوزن روی پوست درست در داخل (مدیال) خطوط ماریونت و به موازات آن بگونه ای که نوک سوزن ۱ میلی متر زیر لب تحتانی باشد مشخص کنید.

(7) سوزن را با زاویه ۳۰ درجه به پوست وارد کرده و آنرا به سمت بالا به طرف لب به جلو برانید تا به انتهای سوزن (مخزن سرسوزن) برسد. در حالی که سوزن را بیرون می کشید. فشار مداوم اما محکمی را بر روی پیستون سرنگ وارد نمایید تا فیلر را در یک “مسیر خطی در درم میانی تا عمقی تزریق کنید.

با یا بدون درآوردن کامل سوزن از پوست مجددا آنرا با زاویه ای اندک نسبت به مسیر قبلی به طرف داخل تا مخزن سرسوزن مجددا به جلو برانید و تزریق را تکرار کنید تا به نتیجه داخواه برسید.

اطمینان حاصل کنید که تداوم تزریق فیلردرمی حفظ شده است. این روش تحت عنوان روش بادبزنی به سمت داخل (Medial Fanning) اطلاق می شود.

(8) تزریق بادبزنی دوم به سمت داخل در حدود یک سانتی متر زیر محل تزریق اول صورت گرفته و همان روش تزریق اول انجام می شود.

(9) تزریق بادبزنی سوم به سمت داخل در حدود یک سانتی متر زیر محل تزریق دوم صورت گرفته و به همان روش تزریق قبلی انجام می شود.

(۱۰) تزریق بادبزنی به سمت خارج (Lateral Fanning) درست زیر حاشیه لب تحتانی انجام می شود. نقطه تزریق را با خواباندن سوزن روی پوست درست زیر لب تحتانی و به موازات آن (به گونه ای که نوک سوزن ۱ میلیمتر مدیال به خط ماریونت قرار گیرد) مشخص کنید. محل ورود سوزن در ابتدای مخزن سر سوزن (نقطه انتهایی سوزن) است.

(11) سوزن را با زاویه ۳۰ درجه به پوست وارد کرده و آن را به سمت خارج به طرف گوشه لب ها جلو برانید تا به انتهای سوزن (مخزن سرسوزن) برسد و تزریق بادبزنی را به سمت پایین انجام دهید

(۱۲) ناحیه تحت درمان را بین شست (روی پوست) و انگشت اول (داخل دهان) تحت فشار قرار دهید تا هرگونه برجستگی قابل مشاهده یا قابل لمس از ترکیب فیلر از بین برود. اگر برجستگی به راحتی فشرده نمی شود می توان آنرا با آب خیس کرد و بین دو انگشت تحت فشار قرار داد. ممکن است پس از فشار دستکاری فیلر کبودی و تورم رخ دهد.

(۱۳) تزریق های بالا را در سمت مقابل صورت هم انجام دهید.

نكات مهم تزریق فیلر خطوط ماریونت

• از تزریق فیلر در درم سطحی پرهیز کنید چرا که ممکن است یک مسیر قابل رؤیت از فیلر ایجاد گردد که براحتی هم فشرده نمی شود.
• از تزریق فیلر در سمت خارج خطوط ماریونت پرهیز کنید چرا که ممکن است سبب تشدید خطوط ماریونت شود.
• مراقب سفید شدن بافت باشید. در صورت بروز ایسکمی درمان انجام دهید.

نتیجه تزریق فیلر خطوط ماریونت

خطوط ماریونت بلافاصله پس از انجام درمان قابل مشاهده است.

طول مدت اثر و تزریق بعدی

• اصلاح قابل مشاهده خطوط ماريونت بطور معمول بین ۹ تا ۱۲ ماه پس از درمان باقی می ماند.
• زمانی که حجم فیلر درمی تزریقی به میزان قابل رؤیت کاهش یافت و وضوح خطوط ماریونت مجددا افزایش پیدا کرد، پیش از برگشتن به نمای اولیه (قبل از درمان) باید تزریق مجدد فيلر درمی صورت گیرد.

پیگیری و درمان تزریق فیلر خطوط ماریونت یا خط اندوه

بیماران ۴ هفته پس از درمان جهت ارزیابی کاهش عمق خطوط ماریونت مراجعه می کنند. موضوعات شایعی که بیماران در این زمان از آن شکایت دارند عبارتند از:

• کبودی، تورم، قرمزی و حساسیت در لمس
•  باقی ماندن خطوط ماریونت بیماران باید از نظر موارد زیر ارزیابی شوند:

– خطوط ماریونت استاتیک. در این حالت در صورتی که نقص حجمی وجود داشته باشد باید تزریق مجدد فیلر درمی صورت گیرد. معمولا با تزریق ۰/۸-۰/۴ سی سی از محلول HA – لیدوکائین نتیجه دلخواه حاصل می شود

 خطوط ماریونت دینامیک، در بیمارانی که دارای خطوط ماریونت دینامیک عمیق هستند، ممکن است جهت دستیابی به نتایج مطلوب نیاز به درمان ترکیبی با توکسین بوتولینوم باشد. قسمت درمان های ترکیبی زیبایی در زیر را ببینید.

عوارض و درمان تزریق فیلر خطوط ماریونت یا خط اندوه

• ایسکمی و نکروز بافتی

ایسکمی در ناحیه خطوط ماریونت اغلب در اثر پر کردن بیش از حد بافت رخ می دهد تا انسداد عروقی. این حالت معمولا بدون درد بوده و به صورت سفت شدن فوری بافت بروز میکند. ایسکمی باید فورا تحت درمان قرار گیرد چرا که ممکن است به سرعت نکروز بافتی پیشرفت کند.

در ناحیه خطوط ماريونت معمولا می توان ایسکمی قطع تزریق و ماساژ محکم بافت سفید شده در حالیکه انگشت اول داخل دهان قرار گرفته و شست روی پوست است درمان نمود، پس از آنکه بافت صورتی رنگ شد، ماساژ را قطع کنید. در صورت انجام این اقدام دستورالعمل مربوط به اقدامات پس از پروسیجر بیمار را تغییر داد و از او بخواهید که از قرار دادن یخ بر روی ناحیه مزبور پرهیز کند چرا که امکان دارد سبب بروز اختلال عروقی شود.

درمان ترکیبی زیبایی و به حداکثر رساندن نتیجه درمان

• توکسین بوتولینوم، برخی بیماران عضلات پایین برنده گوشه لب را که در ایجاد خطوط ماریونت دخیل است به شدت منقبض می کنند. در این بیماران ترکیب درمان با فیلر درمی و تزریق توکسین بوتولینوم در عضله پایین آورنده گوشه لب می تواند سبب کاهش بیشتر عمق خطوط ماریونت شود.
• تزریق فیلر در نواحی مجاور، بیمارانی که در آنها درمان خطوط ماریونت صورت میگیرد ممکن است نیاز به درمان چین چانه ای بلند هم داشته باشند. اگر در این ناحیه مجاور هم نقص حجمی وجود دارد، درمان همزمان خطوط ماریونت می تواند منجر به بهبود نتایج شود.
• لایه بندی فیلر درمی، گرچه خطوط ماریونت متوسط تا شدید را می توان با تزریق فیلر درمی HA مطابق تکنیکی که در این مقاله توضیح داده شد، درمان کرد اما نتیجه بهتر اغلب زمانی حاصل می گردد که لایه بندی با دو نوع ترکیب فیلر درمی صورت گیرد.

لایه بندی (Layering) یک پروسیجر پیشرفته محسوب می شود و شامل تعبیه فيلردرمی با حمایت ساختاری بیشتر در نواحی درم عمقی و سپس تزریق یک لایه فیلردرمی نرم تر و انعطاف پذیر تر بر روی آن جهت مسطح سازی چین و چروک ها می باشد.