نواحی در معرض خطر صورت – ناحیه نازال و اینفرااوربیتال

در این مقاله به طور چگونگی تزریق فیلر های بافت نرم درون بینی توضیح داده می شود. بسیاری از ترجیح می دهند که بدون جراحی، رینوپلاستی انجام دهند، و مفهوم “رینوپلاستی مایع” (Liquid rhinoplasty) به معنای بهبود ظاهر بینی با استفاده از فیلر بافت نرم می باشد. ناحیه نازال به شدت پر عروق بوده، پس در این مقاله به تکنیک های بی خطر در تزریق که مانع آسیب به انی ساختار های عروقی می شود میپردازیم. کلید اصلی عمیق بودن تزریق می باشد.

نکات کلیدی افزایش امنیت تزریق فیلر در ناحیه نازال

• توصیه می شود فیلر های فیلر هیالورونیک اسید استفاده شود چرا که می توان به کمک هیالورونیداز آن ها را بازگرداند. به منظور پیشگیری از تورم های بعدی بهتر است کمتر از فیلر های فیلرهای هیدروفیلیک استفاده شود.
• با تکنیک نخ کشی سریالی serial threading تزریق را در دوز های کم انجام داده و پس از تزریق ناحیه را ماساژ دهید.
• برای نوک بینی و آلا از تکنیک سریال پانکچر استفاده کنید.
• برای تزریقات جانبی، همیشه تزریق را عمیقا و فوق شیار آلار انجام دهید. هیچ گاه در هیچ کدام از لایه های شیار آلار تزریق را انجام ندهید، چرا که این ناحیه محل شریان نازال جانبی می باشد.
• در خط میانی، تزریقات را در لایه عمقی انجام دهید تا عروق سطحی آسیب نبینند.
• دریچه داخلی بینی را می توان با تزریق های کوچک و عمیق در طاق میانی پهن کرد.
• در امتداد حاشیه آلار یا دیواره جانبی بینی تزریق را انجام ندهید چرا که در این نواحی عروق سطحی هستند.
• زمانی که چسبیده به شریان های دورسال بینی و آنگولار تزریقی را انجام می دهید، این عروق را کمپرس کرده و ببندید.
• در بیمارانی که بیش از این جراحی رینوپلاستی داشته اند باید دقت بیشتری به خرج داد، چرا که در نتیجه جراحی و اسکار ها صفحه های آناتومیک به هم ریخته اند.

ملاحظات ایمنی در ناحیه بینی

• لایه های بینی عبارتند از: اپیدرم، درم، چربی تحت جلدی، عضله، فاشیا، بافت آئولار، پری کوندریم/ پری اوستئوم، و غضروف/ استخوان
• عروق بینی به صورت سطحی در زیر درم قرار دارد. تزریقات باید در عمق لایه های آپونوروتیک عضلانی انجام شود.
• تزریق نباید به صورت سطحی در شیار آلار با نوک بینی انجام شود.
• تزریق در بینی علت اصلی نکروز بینی بوده و این ناحیه دومین علت شایع در عوارض تزریقات از نظر از دست دادن بینایی می باشد.

آناتومی ناحیه بینی

آناتومی ناحیه بینی شامل دو قسم عضلات، عروق که به هر بخش می پردازیم:

عضلات

عضلات ناحیه بینی شامل: نازالیس، ماهیچه بالا برنده لب بالا و پره بینی و ماهیچه پایین برنده تیغه بینی است.

نازالیس

• از ماگزیلا منشا می گیرد.
• وارد استخوان نازال می شود
• بخش عرضی آن سوراخ های بینی را فشرده می کند. قسمت آلار سوراخ های بینی را گشاد می کند.

ماهیچه بالا برنده لب بالا و پره بینی

• از استخوان بینی منشا می گیرد.
• وارد سوراخ های بینی و لب می شود.
• سوراخ های بینی را گشاد کرده و لب فوقانی را بالا می برد.

ماهیچه پایین برنده تیغه بینی

• از ماگزیلا آغاز می شود
• وارد سپتوم بینی می شود
• سپتوم بینی را پایین می آورد

عروق

عروق شامل: شریان صورتی، شریان تحتانی آلار و شریان جانبی بینی، شریان مارژینال و شریان نازال دورسال است.

شریان صورتی

• بخش کایلیون (گوشه دهان) تا ریشه آلار به عنوان شریان صورتی شناخته می شود و در مجاورت چین نازولبیال قرار دارد. تقریبا در فاصله 1.5 سانتی متری کنار گوشه دهان قرار دارد.
• در قسمت آلا، شریان صورتی سطحی شده و به دو شاخه شریان آلار تحتانی و شریان جانبی بینی منشعب می شود. آن سوی آلا، این شریان، شریان آنگولار نامیده می شود و به سمت کانتوس میانی حرکت کرده تا با سیستم شریان دورسال بینی تلاقی می کند.
• شریان صورت تقریبا 3.2 میلی متر در کنار جانبی ترین نقطه آلا قرار دارد.

شریان تحتانی آلار و شریان جانبی بینی

شریان تحتانی آلار در امتداد حد تحتانی حفره های بینی و شریان جانبی نازال در شبکه زیر جلدی بالاتر از شیار آلار و روی غضروف جانبی تحتانی حرکت می کند

شریان مارژینال

بر روی غضروف جانبی تحتانی قرار داشته و از شریان جانبی بینی (که خود از شریان صورتی منشعب می شود) منشأ می گیرد.

شریان نازال دورسال

• از اربیت میانی آغاز شده و روی دورسوم حرکت کرده و نوک بینی را خونرسانی می کند
• از شریان افتالمیک منشا می گیرد.

نواحی خطرناک عروقی و ارتباط بالینی  آن ها

• شبکه تحت درم در نوک بینی مشخص است و نظام شریان ها و ورید های پوست بینی در سطح لایه عضلانی بینی وجود دارد (لایه سطحی مجموعه ماسکولوآپونوروتیک).
• تزریقات سطحی در نوک بینی و شیار آلار می تواند به ترتیب منجر به نکروز نوک بینی و آلار شود.
• عروق دورسوم، نوک و دیواره های جانبی با شریان افتالمیک تلاقی می کنند. هر گونه تزریق میان عروقی می تواند منجر به حرکت رتروگرید مواد فیلر شود که باعث کوری یا ایسکمی می شود.
• تزریقات جانبی باید در یک لایه عمقی، 3 میلی متر روی شیار آلار انجام شود.
• در خط میانی تزریقات درون نوک و دورسوم باید در عمق لایه پره پریکوندریال یا پره پری اوستئال انجام شود.

ناحیه در معرض خطر صورت – ناحیه اینفرااوربیتال

در ادامه این مقاله می خواهیم به طور خلاصه چگونگی تزریق فیلر های بافت نرم درون ناحیه اینفرااوربیتال توضیح داده می شود. در اغلب موارد بیماران از فرورفتگی در پلک پایین و گودی زیر چشم خود شکایت می کنند. برای از بین بردن این حد فاصل بین پلک / گونه، تکنیک هایی برای یک دست کردن این گودی ارائه می شود. عصب و شریان اینفرااوربیتال در ناحیه اینفرااوربیتال واقع شده است و آشنایی دقیق با آناتومی این ناحیه، کلید مهمی در پیشگیری از بروز عوارض خطرسازی مانند نابینایی می باشد

نکات کلیدی افزایش امنیت تزریق فیلر در ناحیه اینفرااوربیتال 

• از فیلر های Low-G و کمتر هیدروفیل (آب دوست) استفاده کنید.
• استفاده از فیلر های اسید هیالورونیک بیشتر توصیه می شود زیرا می توان اثر آن ها را با هیالورونیداز خنثی کرد. این موضوع به ویژه در ناحیه اشکی گودی زیر چشم بسیار مهم است.
• تزریق مقادیر کمی از فیلر را، به صورت آنتروگرید/ رتروگرید، با فشار کم و به آرامی انجام دهید.
• از تزریق مستقیم و عمیق در محل اینفرااوربیتال فورامن (سوراخ زیرحدقه ای) پرهیز کنید. بهترین روش تزریق در محل تحت و جانب این سوراخ می باشد.
• محل تزریق اولیه به دنبال قوس زایگوماتیک و در امتداد برجستگی مالار می باشند. محل تزریق ثانویه در زیر قوس زایگوماتیک، ناحیه اینفرامالار و کمپارتمان های سطحی چربی در میانه ی صورت قرار دارد.
• در عمق مشخصی (صفحه پره پری اوستئال)، فیلر را در دوسوم جانبی گودی زیر چشم و از جانب تزریق کنید.
• در یک سوم داخلی گودی زیر چشم، تزریق را از قسمت تحتانی انجام داده و از صفحه عمقی پیشروی نکنید. مقادیر کمی از فیلر را به صورت متقاطع (cross-hatching) تزریق کنید.

ملاحظات ایمنی در ناحیه اینفرااوربیتال

• هنگام تزریق در ناحیه ااینفرااوربیتال، تشخیص عمق تزریق و آناتومی ناحیه برای جلوگیری از آسیب عروقی لازم است.
• کانولاسیون شریان اینفرااوربیتال و تزریق فیلر می تواند منجر به عوارض خطرناکی همچون نابینایی شود که در نتیجه حرکت رتروگرید فیلر بروز می کند.
• آسیب به عصب اینفرااوربیتال می تواند منجر به تغییرات حسی و درد شود.
• برای تعیین بهترین نواحی تزریق فیلر، نواحی برجسته مالار و گودی زیر چشم را به خوبی ارزیابی کنید. کلید اصلی این است که بدون حجیم کردن بیش از حد این نواحی، آن ها را کمی تقویت کنید.

آناتومی ناحیه اینفرااوربیتال

آناتومی ناحیه اینفرااوربیتال دو بخش عضلات و عروق به شرح زیر می باشد:

عضلات

عضلات ناحیه اینفرااوربیتال شامل: اوربیکولاریس اوریس، زایگوماتیکوس ماژور و زایگوماتیکوس مینور است.

اوربیکولاریس اوریس 

• از ماگزیلا و مندیبل آغاز می شود.
• وارد پوست اطراف ناحیه پری اورال می شود.
• مسئول جمع شدن لب است

زایگوماتیکوس ماژور

• از استخوان زایگوماتیک آغاز می شود
• وارد مدیولوس می شود.
• کناره های دهان و لب فوقانی را به سمت بالا می برد.

زایگوماتیکوس مینور

• از زایگوما آغاز می شود.
• وارد لب بالا می شود.
• لب فوقانی را بالا می برد.

عروق

آناتومی عروق شریان/ عصب اینفرااوربیتال به شرح زیر می باشد:

شریان / عصب اینفرااوربیتال

• اینفرااوربیتال فورامن 6.3 تا 10.9 میلی متر چایین تر از ستیغ اینفرااوربیتال. جایی در 33 تا 41 درصدی فاصله بین کانتوس چشم قرار می گیرد.
• فاصله اینفرااوربیتال فورامن از خط میانی در مردان 25.7 تا 27.1 میلی متر و در خانم ها از 24.2 تا 26.8 میلی متر می باشد.
• در 30% موارد، اینفرااوربیتال فورامن در یک صفحه عمودی با سوپرااوربیتال فورامن قرار می گیرد.
• همچنین اینفرااوربیتال فورامن در یک خط با دندان های زیر قرار می گیرد: دندان آسیای کوچک، آسیای دوم و دندان نیش.
• برخی بیماران چندین اینفرااوربیتال فورامن دارند.

نواحی خطرناک عروقی و آناتومی مرتبط با آن ها 

• اینفرااوربیتال فورامن با لیمبوس داخلی در یک صفحه عمودی و تقریبا به اندازه عرض یک انگشت زیر ستیغ اینفرااوربیتال قرار می گیرد.
• هنگام تزریق در ناحیه اینفرااوربیتال اندازه های آناتومیک را به خاطر داشته باشید.
• تزریقات در ناحیه اینفرااوربیتال باید در جانب محل اینفرااوربیتال فورامن انجام شود.
• تزریقات در قسمت داخلی ناحیه اینفرااوربیتال باید با احتیاط انجام شود. فیلر در قسمت را می توان در عمق تزریق کرده و در صورت نیاز به سمت داخل هل داد.
• ورید صورت در جانب اینفرااوربیتال فورامن و به صورت سطحی تری قرار دارد. با تزریق در عمق آن از آسیب به آن جلوگیری می شود.