عوارض تزریق فیلر | همه چیز درباره هیالورونیداز
انتظار می رود پس از تزریق فیلر درمی قرمزی، تورم، حساسیت در لمس و کبودی موقت رخ دهد و این موارد جزئی از پیگیری رایج محسوب می شود تا عوارض تزریق فیلر درمی.
هر یک از ترکیبات فیلردرمی دارای عوارض جانبی و مشکلات مربوط به خود است. در این بخش در مورد عوارض جانبی مربوط به هیالورونیک اسید (HA) و هیدروکسی آپاتیت کلسیم (CaHA) که نسبت به سایر ترکیبات فیلردرمی از ایمنی نسبتا خوبی برخوردار هستند بحث شده است. برخی عوارض شدید مثل واکنش های گرانولوماتو در مصرف فیلردرمی موقت به شدت نادر بوده و اغلب در مورد فیلرهای درمی دایم مثل سیلیکون، پلی متیل متاکریلات (ArteFill) و برخی فیلر های نیمه دایم مثل پلی ال لاکتیک اسید مشاهده می شوند(Sulptra).
عوارض تزریق فیلر درمی
- کبودی شدید یا بندرت هماتوم
- برجستگی قابل لمس یا قابل مشاهده فیلر
- غیر قرینگی یا اصلاح کمتر یا بیش از حد
- باقی ماندن غیر قابل پیش بینی فیلر (کمتر یا بیشتر از حد پیش بینی شده)
- اثر تیندال (Tindall) (تغییر رنگ آبی رنگ)
- جا به جایی یا بیرون زدن فیلر
- تورم شدید یا بیش از حد
- هیپرپیگمانتاسیون یا بندرت هیپوپیگمانتاسیون
- عفونت (برای مثال فعال شدن هرپس سیمپلکس یا هرپس زوستر و عفونت باکتریایی)
- برجستگی ها و ندول های حساس و قرمز رنگ
- گرانولوم
- کراتوآکانتوم
- ایسکمی بافتی یا نکروز پوستی
- کوری
- واکنش های آلرژیک افزایش حساسیت (برای مثال کهیر، آنژیوادم و احتمال بسیار بعید آنافیلاکسی)
- اسکار
کبودی بیش از حد
-
- ممکن است زمانی که فیلردرمی در یک منطقه وسیع تزریق می شود، در روش هاشوری یا بادبزنی یا آسیب به عروق بزرگ رخ دهد. این حالت اغلب در بیمارانی رخ می دهد که از داروهای ضد التهاب مثل اسید استیل سالیسیلیک(آسپرین) استفاده می کنند. خون خارج شده از عروق ممکن است به نواحی وابسته به ثقل مهاجرت کند که این حالت چندین روز پس از کبودی اولیه مشاهده می شود. استفاده از سوزن نازک با روش تزریق آهسته و پرهیز از مصرف دارو های ضد التهابی و سایر مکمل های با آثار انعقادی قبل از پروسیجر می تواند کبودی را کاهش دهد. کبودی را می توان با آرایش پنهان نمود.
برجستگی فیلر
-
- از دیگر عوارض تزریق فیلر درمی برجستگی فیلر است که در زمان درمان یا مدت اندکی پس از آن وجود می آید که با تکنیک تزریق و حجم تزریقی مرتبط است. این حالت معمولا در اثر تزریق سطحی یا غیر یکنواخت فیلر ایجاد میگردد فیلر های درمی با حمایت ساختاری بیشتر (مثل CaHA) به احتمال بیشتری نسبت به فیلر های نرم تر و انعطاف پذیرتر (مثل HA) دچار برجستگی میگردند.
برجستگی ها و نواحی اصلاح بیش از حد با کاهش حجم فیلر رفع می شوند. اگر بیمار در مورد آنها نگرانی دارد می توان آنها را با فشار شدید توسط پزشک اصلاح کرد. فشار مربوطه ممکن است سبب بروز کبودی شود. جهت راحتی بیمار هنگام فشردن فیلر ممکن است نیاز به بی حسی موضعی باشد. برش بر روی نواحی بزرگ تجمع فیلر با اسکالپل و خارج ساختن آن نیز گزارش شده است. امروزه به شکل روزافزونی پزشکان از هیالورونیداز (20-5 واحد در ابتدا) برای اصلاح تجمعات HA و همچنین درمان سایر عوارض ناشی از HA مثل اختلال عروقی استفاده می کنند.
غیر قرینگی و اصلاح کمتر از حد
-
- در اثر تزریق نامتقارن یا تزریق بسیار کم فیلردرمی ایجاد شود. این عوارض زمانی رخ می دهد که بیمار به سرعت پس از تزریق فیلر درمی دچار ادم می گردد. گرچه اغلب مربوط به مهارت و تجربه فرد تزریق کننده می باشد برای اصلاح ممکن است نیاز به تزریق مقادیر بیشتر فیلر باشد و مهم است که در مورد احتمال بروز آن پیش از درمان با فیلر صحبت گردد. چرا که این پروسیجر پیش بینی نشده هزینه بر است.
زمان باقی ماندن فیلر ممکن است پیش بینی ناپذیر باشد. (کمتر یا بیشتر از حد معمول) و امکان دارد با میزان طول اثر ذکر شده توسط شرکت تولید کننده متفاوت باشد. در بیمارانی که تزریق فیلر در آن ها در حجم کم صورت گیرد، همچنین در تزریق در نواحی به شدت متحرک و نیز در مواردی که فرد متابولیسم بالایی دارد مدت باقی ماندن فیلر در بافت نسبت به معمول کاهش می یابد.
اثر تیندال (Tindall)
-
- از دیگر عوارض تزریق فیلر درمی اثر تیندال است که به شکل تغییر رنگ آبی رنگ پوست دیده می شود ممکن است در صورت تزریق سطحی HA در نواحی با پوست نازک دیده شود. نواحی که اثر تیندال در آنها رخ می دهد را می توان با فشردن، تزریق هیالورونیداز یا استفاده از لیزر 1064nm Q-Switched تحت درمان قرار داد.
جا به جایی
-
- یکی از عوارض تزریق فیلر درمی جا به جایی فیلردرمی است که ممکن در اثر ماساژ شدید پس از پروسیجر رخ دهد. در نتیجه توصیه می شود که از بیمار بخوابید که از لمس کردن نواحی مزبور پرهیز نماید. بیرون زدگی اماکن دارد مدت کوتاهی پس از درمان از محل سوراخ وارد شدن سوزن رخ دهد.
ادم طولانی مدت
-
- ممکن است در برخی از بیماران تا 4 هفته پس از درمان بدون حساسیت در لمس، درد یا برجستگی فیلر دیده شود. تورم اغلب اندک است اما از نظر بالینی قابل مشاهده می باشد. اگر کبودی شدید پس از درمان رخ دهد احتمال تورم طولانی مدت بیشتر است. یخ و آنتی هیستامین خوراکی (مثل سیتریزین 10mg خوراکی روزانه) تا زمان رفع تورم ممکن است استفاده شود.
در موارد نادر ادم شدید و واکنش های افزایش حساسیت آلرژیک مانند کهیر و آنژیوادم ممکن است نیاز به استفاده از استروئید های داخل عضلانی (8mg دگزامتازون) و سپس استروئید خوراکی (پردنیزون 60 mg در روز که در عرض 2-1 هفته کاهش می یابد.) باشد.
قرمزی (اریتم) طولانی مدت
-
- بدون حساسیت در لمس، درد، برجستگی فیلر یا ادم همراه می تواند در اثر پر عروق بودن ناحیه روی محل تزریق فیلردرمی رخ دهد. جهت کاهش اریتم لیزر یا سایر ابزار های با پالس نوری شدید که به طور اختصاصی جهت کاهش عروق ناحیه ای به کار می روند، ممکن است موثر باشند. اریتم طولانی مدت ممکن است سبب تحریک بروز هیپرپیگمانتاسیون پس التهابی شود که با دارو های رنگ بر (روشن کننده) جلدی مثل هیدروکنیون درمان می شود.
عفونت
-
- مثل فعال شدن مجدد هرپس سیمپلکس یا هرپس زوستر ممکن است رخ دهد. می توان با مصرف دارو های ضد ویروسی پیشگیرانه از بروز آن جلوگیری کرد. (والاسیکوویر 500 mg یک قرص هر 12 ساعت از 2 روز قبل از تزریق تا 3 روز پس از آن). هر زمان که سد پوستی دچار اختلال شود احتمال بروز عفونت قارچی یا باکتریایی وجود دارد. پرپ کردن و پاکسازی کافی محل تزریق می تواند آلودگی پوست با پاتوژن ها را کاهش دهد.
- دهان حاوی باکتری های متعددی است در نتیجه حتما سر سوزن را بین تزریق های مربوط به لب و سایر تزریق درمی تعویض کنید. این کار سبب کاهش خطر عفونت باکریایی درمان می شوند. این حالت ممکن است درست بلافاصله پس از درمان رخ دهد یا تا یکسال یا بیشتر به تاخیر بیوفتد. درمان شامل یک دوره 6 هفته ای آنتی بیوتیک با ماکرولیدیا یک تتراسایکلین می باشد.ندول های دارای تموج برش داده شده و تخلیه می گردند و پیش از آغاز آنتی بیوتیک از آنها کشت تهیه می شود.
- در صورتی که از فیلرهای درمی HA استفاده شده باشد می توان هیالورونیداز را به داخل ناحیه ندولز تزریق کرد. شواهد جدید نشان می دهد که ندول های حساس با بروز دیررس ممکن است درنتیجه بیوفیلم ها ایجاد گردند
(تجمعات میکروارگانیسم ها در پوشش چسبنده محافظی که اطراف اجسام خارجی تشکیل می شود). بیوفیلم ها ممکن است با روش های استاندارد کشت قابل تشخیص نباشند و به شدت به آنتی بیوتیک ها مقاوم هستند. تصور می شود که آنها زمانی که فیلر درمی به عنوان جسم خارجی خارج گردد رفع می شوند. ندول های حساس اریتماتو با بروز دیررس همانگونه که در بالا شرح داده شد تحت درمان قرار میگیرند و در صورتی که برطرف نگردند ممکن است نیاز به ارجاع به جراح پلاستیک جهت برداشتن آنها باشد
گرانولوم ها
-
- عوارض دیررسی هستند که به صورت ندول های با یا بدون تموج بروز میکنند و ممکن است تا ۲ سال پس از درمان هم رخ دهند. گرانولوم در مورد فیلرهای دایم و برخی فیلرهای نیمه دایم شایعتر است. برخی گرانولوم ها خودبخود رفع می شوند در حالی که گاهی برای رفع آن ها نیاز به تزریق استروئید داخل ضایعه یا اکسیزیون (برداشت ضایعه) می باشد. در صورت که ضایعه مشکوک است امکان دارد مشاوره جهت درمان ضرورت یابد.
- در مورد برخی ترکیبات فيلودرمی بروز گرانولوم بالاتر است و پزشک در صورت تمایل به استفاده از آنها می بایست به دقت نسبت خطر به فایده آنرا در نظر بگیرد. برای مثال در مصرف Sculptra بروز گرانولوم تا حد ۱۳ درصد گزارش شده است.
کراتوآکانتوم ها
تومور های اپی تلیال خوش خیمی هستند که ممکن است در پاسخ به ایجاد تروما و بروز آنها متعاقب درمان با فیلردرمی نیز گزارش شده است. این ضایعات به درمان مقاوم بوده و توصیه می شود در صورت بروز این ضایعات نادر مشاوره درمانی صورت بگیرد.
ایسکمی بافتی یا کاهش خونرسانی بافتی
یک عارضه بالقوه خطرناک بوده و ممکن است منجر به نکروز بافتی گردد. اختلال خونرسانی بافتی ممکن است در نتیجه پر کردن بیش از حد بافت با فیلردرمی یا تزریق داخل عروقی رخ دهد. ایسکمی اغلب به شکل ایجاد یک الگوی شبکه ای بنفش رنگ یا سفیدرنگ شدن ناحیه درگیر با یا بدون درد بروز می کند. این حالت ممکن است در زمان تزریق فیلر درمی بروز کند یا به شکل تأخیری ایجاد گردد (بروز آن تا ۶ ساعت پس از درمان هم گزارش شده است). نواحی پرخطر برای اختلال خونرسانی به شرح زیر میباشند (البته محدود به این نواحی نمی باشند):
-
گلابلا
انسداد عروقی شریان سوپرااوربیتال گزارش شده است. علاوه بر این ناحیه مزبور یک منطقه حد مرزی از نظر خونرسانی بوده و دارای عروق کولترال (جانبی) محدود می باشد. لذا نسبت به اختلال عروقی ناشی از پر شدن بیش از حد بافت با فيلر حساس می باشد. کوری بدلیل آمبولیزاسیون شریان رتینال بدنبال استفاده از فیلر درمی در این منطقه گزارش شده است.
-
آلای (پره) بینی
نوک و آلاي (پره) بینی عمدتا توسط شریان نازال خارجی خونرسانی می گردند. نکروز آن بدنبال درمان چین نازولابیال با فیلر درمی گزارش شده است
-
خطوط ماریونت فوقانی
این ناحیه بیشتر در اثر پر شدن بیش از حد بافتی در خطر ایسکمی و نکروز قرار می گیرد تا تزریق داخل عروقی.
-
جسم لب ها
شریان های لبی (لابیال) در عمق مخاط لب قرار داشته و در خطر تزریق داخل عروقی فیلردرمی هستند. اسکیمی می بایست فورا درمان شود چرا که ممکن است به سرعت به سمت نکروز پیشرفت نماید.
در صورت بروز ایسکمی اقدامات زیر جهت درمان توصیه می شوند:
- قطع فوری تزریق
- تلاش جهت برقراری مجدد خونرسانی از طریق ماساژ محکم ناحیه ایسکمیک
- استفاده از کیسه گرم
- تجویز ۲ قرص جویدنی آسپیرین 325 mg
- از یک داروی متسع کننده عروقی مثل پماد نیتروگلیسیرین بر روی ناحیه درگیر استفاده کنید ( Nitro-Bid دو درصد در حدود ۱ اینچ) و آن را با یک کیسه پلاستیک بپوشاند نیتروگلیسیرین ممکن است سبب کاهش فشار خون شود و پایش علایم حیاتی امکان دارد مورد نیاز باشد.
- اگر از فیلر در می HA استفاده می شود، یک تست پوستی هیالورونیداز انجام دهید و در صورتی که پس از ۵ دقیقه منفی بود ۵۰-۳۰ واحد از هیالورونیداز را در ناحیه درمانی و در امتداد عروق خونی ناحیه درگیر تزریق نماید.
- اگر ایسکمی فورا برطرف نشد فورأ با بخش اورژانس یا جراح پلاستیک تماس بگیرید.
قرار دادن تجهیزات مورد نیاز جهت درمان ایسکمی در یک کیت انسداد عروق اورژانس مفید است. برای هر حادثه ایسکمیک نیاز به تمامی اقدامات بالا نمی باشد. برای مثال ایسکمی بافتی در ناحیه خطوط ماریونت (که ناشی از پر شدن بیش از حد بافت است) بطور رایج با قطع تزریق و ماساژ رفع می شود با این حال ایسکمی آلای بینی (که احتمالا ناشی از انسداد داخل عروقی است) است جهت برقراری مجدد خونرسانی نیاز به تمامی اقدامات بالا داشته باشد.
توصیه به پایش ایسکمیک و پیگیری آن می شود. در صورت بروز حادثه ایسکمیک دستورات به مراقبت های در منزل پس از انجام فیلر درمی را اصلاح نموده و از بیمار بخواهید تا از استفاده از کیسه یخ پرهیز کند چرا که امکان دارد سبب اختلال خونرسانی شود. نکروز ممکن مد روز تا چند هفته پس از حادثه ایسکمیک رخ دهد. پوست نکروز شده با پانسمان مرطوب با استفاده از پماد آنتی بیوتیک تا زمان بهبودی درمان می شود.
پیشگیری از تزریق داخل عروقی ممکن است در درمان با فیلردرمی چالش برانگیزد باشد. به دلیل ماهیت چسبنده فیلرهای درمی و نازک بودن سوزن مورد استفاده جهت تزریق، آسپیراسیون قبل از تزریق جهت اطمینان از قرار نگرفتن داخل رگ ممکن است غیر قابل اعتماد باشد. بعلاوه در صورتی که فیلر درمی به اشتباه وارد رگ شده باشد ممکن است برگشت خون به داخل سرنگ رخ ندهد. فشار آرام بر پیستون درحالیکه سوزن درحال حرکت است و استفاده از حجم کمتر در هنگام تزریق برای درمان ممکن است سبب کاهش خطر تزریق داخل عروقی یا پر کردن بیش از حد بافت شود.
اسکار گذاری
-
- در درمان با فیلردرمی نادر است ولی ممکن است در هر نوع تزریقی رخ دهد، بویژه اگر ناحیه مربوطه دچار عارضه عفونت شود. بیماران با سابقه پاسخ ترمیمی بیش از حد مثل کلوئید یا اسکار هیپرتروفیک با خطر بیشتری همراه هستند. تزریق با سوزن ضخیم مثل مواردی که در آن تزریق چربی (از خود بیمار) هم صورت میگیرد میتواند با اسکار گذاری همراه باشد.
هیالورونیداز چیست
هیالورونیداز آنزیمی است که HA را تجزیه کرده و در درمان اورژانس اصلاح عوارض ناشی از تزریق فیلر درمی HA مثل برجستگی ناشی از آن یا اختلال عروقی بکار میرود. هیالورونیداز در حال حاضر توسط FDA جهت درمان این عوارض تایید نشده است.
اندیکاسیون های تایید نشده هیالورونیداز
- برجستگی یا اصلاح بیش از حد ناشی از تزریق HA
- اثر تيندال ناشی از تزریق HA
- ایسکمی ناشی از تزریق HA
- ندول ها و واکنش های گرانولوماتو ناشی از تزریق HA
منع مصرف (کنترااندیکاسیون) هیالورونیداز
- الرژی به نیش زنبور عسل (سم زنبور دارای هیالورونیداز است)
- حساسیت بیش از حد شناخته شده به هیالورونیداز یا ترکیبات آن
- استفاده اخیر از فورزماید، اپی نفرین، بنزودیازپین، هپارین یا فنی توئین
- حاملگی
تركيبات هیالورونیداز
هیالورونیداز به صورت پودر یا محلول وجود دارد. پودر هیالورونیداز با نرمال سالین استریل مخلوط شده و این ترکیب در عرض ۱۲ ساعت قابل مصرف است. محلول هیالورونیداز می بایست در یخچال نگهداری شود. هیالورونیداز تجاری در دسترس از مشتقات گاوی یا گوسفندی تهیه می شود . Hylenex که یک هیالورونیداز نوترکیب انسانی است توسط تولیدکننده جمع آوری شد اما ممکن است در آینده مجددا در دسترس قرار گیرد. دوز مورد استفاده معادل در مورد هیالورونیدازهای مختلف در جدول زیر آورده شده است.
ترکیبات هیالورونیداز |
|||||
دارو | منبع | سابر ترکیبات | غلظت | ||
---|---|---|---|---|---|
Amphadase | گاوی | Thimerosal (نگهدارنده) | 150 واحد بر سی سی | ||
Vitrase | گوسفندی | آلبومین | 200 واحد بر سی سی |
عوارض هيالورونيد
ازمصرف هیالورونیداز برای درمان عوارض HA بطور گسترده مورد بررسی قرار نگرفته و داده ها در مورد میزان عوارض آن اندک است. اکثر عوارض موضعی هستند. بندرت واکنش های آلرژیک هیالوروزنیداز مثل کهیر، آنژیوادم و آنافیلاکسی گزارش شده است.
تست پوستی هیالورونیداز
تست پوستی جهت تمامی ترکیبات هیالورونیداز برای اطمینان از عدم وجود واکنش آلرژیک به این دارو یا ترکیبات همراه آن باید صورت گیرد. اگر پاسخ مثبت مشاهده شود نباید از آن استفاده کرد (کنترااندیکه است).
- ۳ واحد از هیالورونیداز را در سرنگ بکشید (۱/۰۲ سی سی از محلول ۱۵۰ واحد در سی سی)
- آن را در زیر درم پشت ساعد تزریق کنید
- ۵ دقیقه بعد بیمار را ارزیابی کنید. واکنش
مثبت شامل بروز هر یک از موارد زیر است: - تورم قابل لمس، ایندوراسیون، خارش موضعی یا علایم آلرژی سیستمیک (کهیر، آنژيوا آنافیلاکسی)
دوز هیالورونیداز
- برجستگی، اصلاح بیش از حد، ندول های مربوط به اثر تيندال یا گرانولوم ناشی از تزریق فیلر در میHA:
- ۵-۲۰ واحد در ابتدا که به شکل داخل درمی در محل تجمع HA تزریق می گردد.
- انسداد عروقی: ۵۰-۳۰ واحد در ابتدا که به شکل داخل درمی و زیر جلدی در طول مسیر شریان تزریق می گردد.
این نگرانی وجود دارد که دوز بالای هیالورونیداز ممکن است HA درمی طبیعی موجود در بافت را نیز تجزیه نموده و سبب فرو رفتن بافت نرم شود. با این وجود این مسأله بطور جدی مورد مطالعه قرار نگرفته است. برخی پزشکان استفاده از دوزهای تا حد ۳۷۵ واحد را بدون بروز عارضه در صورت گزارش کرده اند
زمان بندی اثر هیالورونیداز
داده ها در مورد فارماکوکینتیک هیالورونیداز اندک است اما شواهد نشان میدهد که زمان بروز اثر آن وابسته به دوز است. در دوزهای اندک در حدود ۲۰-۵ واحد مورد استفاده جهت تجمعات FIA اثر صاف کننده ممکن است در عرض ۲-۱ هفته پس از تزریق بروز کند، در دوزهای بالاتر ۲۰۰-۱۵۰ واحد اثر ممکن است در عرض چند ساعت مشاهده شود.
نتیجه گیری
تمامی ترکیبات فيلر درمی با خطر بروز عوارض تزریق فیلردرمی مواجهند. این واکنش ها از قرمزی و تورم تا عوارض خطرناک تری چون نکروز و حتی كوری متغیر هستند. با وجودی که عوارض جانبی شدید نادر هستند اطلاع رسانی به بیمار در مورد عوارض احتمالی پیش از درمان با فيلر ضروری است.