تکنیک قلاب کردن در ناحیه تمپورال( بخش اول )
مجتمع سلامت تهران در نظر دارد در این مقاله در رابطه با تکنیک قلاب کردن در ناحیه تمپورال اطلاعاتی را در اختیار همراهان قرار دهد با ما همراه باشید .
مکانیسم ها
تفاوت میان لیفت ناشی از روش قلاب کردن نخ با سایر روش های که از نخ تک رشته ای یا کاگ استفاده می کنند در ایجاد یک نقطه ثابت سازی (فیکساسیون) ثابت است .
محل ایده آل قلاب کردن نخ فاسیا می باشد . اگر نخ به بافت زیر جلدی قلاب شود نیروی ثابت کننده ، ضعیف خواهد بود . با آشنایی کامل نسبت به تغییرات ایجاد شده در بافت ها به دنبال بالا کشیدن نیشگونی پوست در ناحیه گیجگاهی ، نخ را می توان به شکل قابل اعتمادی به لایه فاسیا قلاب نمود . با استفاده از بالا کشیدن نیشگونی پوست می توان به شکل مناسبی نخ را در بخشی از فاسیای تمپورال که فاقد عروق خونی بزرگ است قلاب نمود. پس از قلاب کردن صحیح نخ باقی مانده نخ وارد لایه چربی زیر جلدی و خارج می گردد تا لیفت رخ دهد .
پوست کشیده شده در ناحیه قلاب شدن به حالت چین خورده قرار می گیرد این بافت توسط دندانه های نخ در محل خود حفظ می شود . نتیجه نهایی نسبت به روش استفاده از نخ تک رشته ای و لیفت با نخ ساده مطلوب می باشد طول مدت باقی ماندن لیفت بر اساس قدرت دندانه ها ،کارامدی آن ها ، طول عمر نخ و تجربه پزشک متخصص می گردد.
طراحی لیفت
1- شاخص های صورتی و خطوط مرجع
(a) خط افقی در سطح کانتوس خارجی چشم
(b) خط عمودی در سطح کانتوس (گوشه ) خارجی
(c) خط واسط از گوشه لب به لبول گوش
(d) خط افقی از انتهای ابرو
2-کشیدن خط مرجع داخل خط رویش مو
(e) خط عمود بر بخش مرکزی تراگوس
(f) ستیغ تمپورال (گیجگاهی ) : با انقباض عضله ماستر نمایان می شود
3-نقطه ورود
یک نیم دایره به فاصله حدود پهنای دو انگشت از محل طلاقی خطوط (e), (f) که آنرا h می نامیم ، در نظر می گیریم . نقطه ورود را به راحتی می توان در این نیم دایره در نظر گرفت
اگر شما نقطه ورودی را بالاتر از این نیم دایره در نظر بگیرید بدلیل بدلیل منحنی بودن سطح جمجمه ، کار با کانولا سخت خواهد بود . اگر نقطه ورودی پایین تر از این نیم دایره باشد ، ممکن است به شاخه قدامی شریان تمپورال سطحی آسیب وارد شده و منجر به خونریزی وسیع گردد .
ملاحظات در حین طراحی لیفت
1- پیشگیری از شیب دار شدن (کج نمودن ) چشم و پارگی ورید sentinel
اگر داخلی ترین نخ ، نزدیک به کانتوس (گوشه)
خارجی چشم باشد،ممکن است پس از لیفت گوشه چشم اندکی بالا بیاید.در این موارد در صورتی که بیمار جوان باشد بالا رفتن کانتوس خارجی چشم امکان دارد برای وی مطلوب باشد اما چناچه میانسال یا جوان باشد بالا رفتن گوشه خارجی چشم عموما غیرطبیعی است. در نتیجه می بایست پیش از انجام لیفت در مورد لیفت بخش خارجی چشم با بیمار صحبت گردد و چناچه این مساله برای وی نامطلوب باشد ،طراحی مسیر نخ باید به گونه ای باشد که نزدیک گوشه خارجی چشم نباشد . توصیه می شود که در این حالت مسیر نخ حداقل به پهنای دو انگشت از کانتوس خارجی چشم فاصله داشته باشد. هنگامی که طراحی مسیر نخ به شکل بالا باشد با مسیر ورید sentinel برخورد ندارد.
2- پیشگیری از تشدید چروک های زیر چشم
بدنبال بالا رفتن گوشه خارجی چشم ، در صورت تحت کشش قرار گرفتن پوست ناحیه زیرچشمی (اینفرواوربیتال)،چروک های زیر چشم امکان دارد عمیق تر بنظر برسد . اگر مسیر عبور نخ به گونه ای طراحی شود که دست کم به دو پهنای دو انگشت از کانتوس خارجی فاصله داشته باشد،تا حد زیادی از بروز این مشکل جلوگیری می شود .هنگامی که طراحی لیفت صورت می گیرد. با دست پوست را با انگشت بکشید و ببینید که آیا چروکهای زیر چشم تقویت می شود یا خیر. همچنین لیفت همزمان گوشه خارجی چشم را نیز ارزیابی کنید.
3- نخ نباید از گونه دچار افتادگی عبور کند
4-احتیاطات در ناحیه شایع برای گود افتادگی پوست اگر محل خروج نخ در سمت داخل صورت قرار دارد .توصیه می شود که این کار محدوده خط نقطه چین آبی در شکل باشد .اگر نقطه خروج نخ در سمت داخل (مدیال) این خط نقطه چین باشد .
لیفت افتادگی کناره های دهان به شکل بهتری صورت می گیرد اما به علت ایجاد گود افتادگی به احتمال زیاد نارضایتی بیمار رخ می دهد .
5-پرهیز از نزدیک شدن به محل قرارگیری شریان تمپورال سطحی (STA)
هنگام طراحی لیفت ، نخ نباید از فضای بین تراگوس تا فاصله یک انگشتی اش ، یعنی جایی که ضربان STA حداکثر قدرت را دارد عبور کند توصیه می شود که مسیر نخ دست کم 2-1.5 انگشت از مرکز تراگوس فاصله داشته باشد .اگر فاصله نخ کمتر از این حد باشد احتمال آسیب STA زیاد است.
همچنین احتمال چروک افتادن پوست جلوی گوش پس از کشیدن نخ وجود دارد (در افراد دچار خشکی پوست)
6-پرهیز از محل قرارگیری شریال تمپورال سطحی STA
محل ورود نخ باید در محدوده باشد گاهی مواردی یک شاخه قدامی یا پاریتال STA ممکن است در این محدوده وجود داشته باشد ،لذا پیش از وارد کردن نخ سعی کنید محل را از لحاظ وجود نبض لمس نمایید
خلاصه
1-پرپ (آماده سازی با ضد عفونی ) و درپ (پوشاندن محل درمان )
تعداد اندکی از موهای ناحیه را با قیچی یا تیغ کوتاه کنید . در هنگام پرپ کردن (آماده سازی با ض عفونی ) ، تمامی موهای ناحیه مسیر پیشروی نخ و همچنین منطقه مقابل آن باد پرپ شود. پرپ کردن موها بخصوص در هنگام برخورد با عوارض پس از درمان ضروری است
گاهی اوقات هنگام قلاب کردن نخ در ناحیه تمپورال ممکن است خونریزی شدید رخ دهد.
گاهی مجبوریم که محل ورود نخ را عوض کنیم . با در نظر گرفتن این مطلب توصیه می شود که پرپ کافی ناحیه خط رویش مو جهت قلاب کردن مجدد یا تعویض نقطه ورود صورت گیرد .
2-ثابت سازی (فیکس کردن)
مناطق اطراف خط رویش مو را بااستفاده از پانسمان های پوششی همچون fixomer ,tegaderm، سنجاق سر کش لاستیکی ، چسب 3m و… تحت پوشش قرار دهید .اگر درمان بدون انجام کامل این مرحله صورت گیرد ، تداخل زیادی در هنگام وارد کردن نخ صورت می گیرد . همچنین اگر موها وارد سوراخ ورود نخ گردند ،ممکن است سبب بروز فولیکولیت گردند . همچنین توصیه می شود که پیش از لیفت پاکسازی و پرپ کامل موها صورت می گیرد .
3-ضدعفونی کردن
جهت پیشگیری از ورود اجسام خارجی به داخل کانولا در حین ورود به پوست،نواحی در تماس ب کانولا شامل موها باید به طور کامل ضد عفونی شوند.
روش ورود
طراحی لیفت
روش بی حسی
1- بی حسی نقطه ورود و خروج با سوزن
• توصیه می شود که محل ورود و خروج نخ بااستفاده از لیدوکائین حاوی اپی نفرین (1:100000) بی حس شود . اگر نقطه خروج بی حس نشود بدلیل آسیب شبکه درمی امکان دارد خونریزی رخ دهد.
2- بی حسی مسیر نخ
الف – تزریق محلول تومنست یا لیدوکائین با غلظت پایین تر با کانولا
• بی حسی مناسب اجازه ورود راحت تر کانولا در حین لیت با نخ را می دهد . استفاده از کانولای بلند و نازک درد را کاهش می دهد اما حفظ عمق ثابت در طول پیشروی بااین کانولا ها دشوار است چرا که به راحتی در طول مسیر خم می شوند . استفاده از کانولا با ضخامت مناسب (قطر 1.0-0.9 میلی متر ) توصیه می شود
• یکی از مزایای استفاده از کانولا این است که می توان داروی بی حسی را براحتی در نقاط متعدد مسیر نخ با استفاه از سوزن و لیدوکائین دندانی نیز (علاوه بر کانولا) تزریق نمود ، اما این روش معایبی نیز دارد :
— بدلیل اینکه ممکن است بی حسی کافی رخ ندهد ، امکان دارد حین وارد کردن نخ نیاز به بی حسی اضافه باشد
— اگر سوزن در مناطق متعدد وارد شود ، بدلیل آسیب به شبکه درمی امکان دارد کبودی رخ دهد
ب) تزریق بی حسی موضعی با سوزن
• در لیفت با استفاده از نخ بلند ، نخ از لایه چربی زیر جلدی عبور می کند . بااین وجود بدلیل اینکه درک حسی در ناحیه زیر جلدی ضعیف است، عموما درد هنگام پیشروی در این لایه اندک است (به استثناء برخی نواحی خاص :عموما مناطق عبور عروق)
• بااستفاده از این تکنیک مقدار اندکی از لیدوکائین با استفاده از سوزن در مسیر حرکت نخ تزریق می گردد
— فایده این روش این است که تورم اندکی پس از لیفت رخ می دهد ، انجام لیفت ساده تر است و عمق حرکت نخ را به راحتی می توان با توجه به میزان درد بیمار مشخص کرد
— از طرفی ، در مقایسه با روش تزریق بی حسی با استفاده از کانولا ، بیمار امکان دارد در طول مدت لیفت احساس درد نموده و مضطرب گردد
نقطه ورود و قلاب کردن
ابزارهای ورود نخ
1- درفش
• توصیه می شود که از درفش استفاده شود تا سوزن
• مزایا
1-خطر خونریزی اندک است (غیر نوک تیز )
2-اگر سوراخ بدلیل نگرانی از بروز خونریزی کوچک باشد ،وارد کردن کانولا دشوار می گردد. هنگام استفاده از درفش ،یک سوراخ با قطر مناسب ایجاد می گردد . در نتیجه پیش بردن کانولا آسان است .
ابزارهای قلاب کردن
1- سوزن
2-حلقه (رینگ )تمپورال
• مزایا نسبت به سوزن :
1- کاهش قابل توجه احتمال خونریزی
2- احتمال کمتر ایجاد فرورفتگی در محل ورود نخ
عمق و جهت نقطه قلاب کردن
نظرات متعددی در این زمینه جود دارد
• فیکس کردن پریوست (ضریع)استخوان
• فیکس کردن به فاسیای تمپورال عمقی (از نظر تئوری )
• فیکس کردن به فاسیای تمپورال سطحی
نکته !
گاهی موارد بافت زیر جلدی در محل قلاب کردن خیلی شل است .
در برخی موارد هنگام کشیدن نخ پس از وارد کردن آن و قلاب نمودن ، بافت زیر جلدی شل بوده و نمی تواند نخ را نگه دارد در نتیجه نخ از نقطه قلاب کردن کنده می شود . حتی اگر بافت زیرجلدی نسبت متراکم باشد. اگر پزشک نخ را خیلی محکم بکشد . همین حادثه رخ می دهد . در نتیجه دستیار باید با انگشت برروی نقطه قلاب کردن در هنگام کشیدن نخ فشار وارد کند .
• فیکس کردن به بافت زیرجلدی عمقی
نقطه ورود میتواند در سطح ستیغ گیجگاهی (تمپورال) باشد .در این موارد خطر خونریزی هنگام قلاب کردن به فاسیای تمپورال یا بافت های سفت تر (همچون ضریع استخوان ) کاهش می یابد .
البته ساختار جمجمه آسیایی ها با غربی ها در بسیاری از موارد متفاوت است . در آسیایی ها جمجمه مثلثی شکل است و سایز جمجمه نسبت به صورت بیشتر است (رشد بیشتری یافته است ) . در نتیجه به راحتی نمی توان کانولا را در انحنای جمجمه در یک عمق ثابت نگه داشت .
نکته !
براساس مطالعه مایکل کارون و همکارانش هنگامی که قلاب کردن در فاسیای عضله تمپورالیس رخ می دهد . مشخص شده که اگر نیروی کشش در جهت افقی باشد نسبت به تکنیک عمودی قوی تر است.
اقدامات حین خونریزی حین قلاب کردن : نخ های بلند
اقدامات حین خونریزی حین قلاب کردن به شرح زیر می باشد
1-خونریزی پس از قلاب کردن با سوزن
• آسیب به عروق خونی کوچک
خونریزی ممکن است در اثر آسیب ناشی از وارد کردن سوزن یا نخ به عروق کوچک رخ دهد در این حالت اگر با وارد کردن فشار خونریزی بند آید می توان نخ را مجددا پیش برد
• اگر شک به وارد شدن به رگ داریم
گاهی هنگام عبور سوزن خونریزی رخ نمی دهد .اما وقتی نخ وارد وارد رخ و قلاب می گردد ،تورم در محل ورود رخ می دهد . این حالت ممکن است به علت عبور سوزن تیز از وسط رگ خونی ضخیم رخ دهد
ممکن است پزشک تصور کند که چون سوزن ظریف خونریزی فورا متوقف می گردد . اما حتی با فشار طولانی مدت هموستاز دشوار است . دلیل این مساله هم این است که بدنبال وارد شدن نخ ، آسیب به رگ خونی تشدید می گردد . در این موارد توصیه می شود که نخ دو جهته از وسط بریده شده و خارج گردد. پر واضح است که پس از این کار باید فشار بر روی ناحیه به مدت کافی جهت کنترل خونریزی انجام گیرد .سپس لیفت مجددا با ورود سوزن از یک نقطه ورود دیگر ادامه یابد .
2-خونریزی پس از قلاب کردن با حلقه (رینگ تمپورال )
از آنجا که حلقه ضخیم تر از سوزن است .حتی اگر هنگام قلاب آسیب به رگ رخ دهد ،خونریزی از نقطه ورود فورا رخ نمی دهد .در واقع پس از وارد کردن نخ و پیش بردن آن است که خونریزی صورت می گیرد . اگر خونریزی به راحتی قطع نشد . در این موارد نخ باید بیرون کشیده شده و دور انداخته شود .
رینگ با سوزن تفاوت داشته و ضخیم تر است و حین قلاب کردن یک تونل را ایجاد می کند . پس از قلاب کردن و قبل از رد کردن نخ رینگ تمپورال را بیرون بیاورید و چک کنید که آیا خونریزی رخ می دهد یا خیر . اگر هیچ خونریزی رخ ندهد ، پس از وارد کردن مجدد رینگ تمپورال به تونل ایجاد شده نخ را رد کنید. اگر خونریزی رخ داد ، پس از برقراری هموستاز، رینگ را در محل دیگری قلاب کنید . اگر از این تکنیک استفاده کنید تعداد مواردی که در آن ها نخ بدلیل خونریزی پس از قلاب کردن با رینگ تمپورال خارج می شود کاهش می یابد
3- آسیب عروق خونی ناشی از دندانه ها
آسیب عروق خونی در مسیر نخ ، امکان دارد بدلیل دندانه ها رخ دهد ، گرچه در این موارد خونریزی به راحتی متوقف می شود و می توان پیشروی نخ وارد شده را ادامه داد .