نکات جامع عصب بزرگ اوریکولار

عصب بزرگ اوریکولار شاخه حسی بوده که لاله گوش و گونه جانبی را عصب رسانی می کند. معمولا در لیفت صورت این عصب بیشتر لز سایر اعصاب آسیب میبیند. فاکتور اصلی جلوگیری از بروز آسیب های ناخواسته، درک سه بعدی از ارتباط این عصب و فاشیای سرویکال و SCM در هنگام عبور از قسمت جانبی گردن می باشد. در این مقاله درباره آناتومی عصب بزرگ اوریکولار بحث شده و در مورد روش های جلوگیری از آسیب های ناخواسته به آن صحبت می شود.

نکات کلیدی 

• عصب بزرگ اوریکولار، شاخه ای حسی است که از شبکه سرویکال منشا گرفته و از طریق C2 و C3 عصب رسانی می شود. این عصب نواحی پشت پاروتید، پایین گوش و لوب گوش را حس دهی می کند.
• آسیب به عصب بزرگ اوریکولار منجر به کرختی و بی حسی این نواحی و نیز در بعضی موارد نوروما شده که منجر به دیس استزیا (اختلالات حسی) دردناک می شود.
• عصب بزرگ اوریکولار همواره در جانب ورید ژوگولار خارجی قرار دارد که لندمارکی قابل توجه می باشد چرا که به خوبی تشخیص داده می شود.
• موقعیت کلاسیک برای تشخیص این عصب به نام نقطه Mckinniey’s شناخته می شود، نقطه ای در امتداد میانه عضله استرنوکلیدوماستویید، 6.5 سانتی متر پایین تر از کانال گوش خارجی
• از لحاظ عمق، عصب بزرگ اولیکولار در عمق فاشیای گردنی بر روی SCM و پلاتیسمای جانبی قرار دارد. فاشیای سرویکال روی SCM در ادامه SMAS گونه قرار دارد.
• برش زیر جلدی در سطح فاشیای سرویکال که روی SCM قرار دارد از بروز آسیب های ناخواسته به عصب بزرگ اوریکولار جلوگیری می کند.

ملاحظات ایمنی:

• زمانی که ناحیه پست اوریکولار برش داده می شود، برای آنکه لایه ای عمیق تر از فاشیای روی عضله استرنوکلیدماستویید را برش ندهید؛ باید کاملا آن را تشخیص دهید.
• اگر در حین برش فیبر های عضلات استرنوکلیدماستویید مشخص شوند یعنی لایه برش داده بیش از حد عمیق بوده است.
• در برش های پست اوریکولار، عصب بزرگ اوریکولاردر معرض بیشترین خطر آسیب قرار دارد چرا که برش در امتداد حد خلفی SCM انجام می شود. در این ناحیه، پوست گردن به SCM چسبیده و چربی زیر جلدی کم می باشد که همین امر تشخیص صفحه برش را دشوار می کند.
• الگوی انشعاب عصب بزرگ اوریکولار هر بیمار با بیمار دیگری تفاوت محسوسی دارد. معمولا یک شاخه خلفی و یک شاخه قدامی در کنار یک شاخه به نرمه گوش وجود دارد. این شاخه ها هرچه به نرمه گوش نزدیک تر می شوند، سطحی تر می شوند و معمولا در این قسمت قابل مشاهده هستند.
• در حالی که نقطه Mckinniey’s لندمارکی مهم در تشخیص مسیر عصب بزرگ اوریکولار می باشد، ما متوجه تفاوت در ارتباط این عصب با میانه SCM شدیم. در بعضی از بیماران، به خصوص گروهی که گردن بلندی دارند، عصب بزرگ اوریکولار از وسط SCM در پایین گردن عبور کرده و پس از آن در امتداد حد قدامی عضله استرنوکلیدماستویید قرار می گیرد. در تکنیک های برش تحت SMAS و پلاتیسما ویندو در این ناحیه قدامی، عصب بزرگ اوریکولار در خطر آسیب قرار دارد.

نواحی خطرناک عصب اوریکولار و آناتومی مرتبط با آن

• پس از خروج از نقطه ارب Erb’s در امتداد حد خلفی عضله استرنوکلیدماستویید، عصب بزرگ اوریکولار از میان SCM به سمت گوش حرکت می کند.
• در بیشتر بیماران این عصب به شاخه های خلفی و قدامی و شاخه ای لوبول لاله گوش تقسیم می شود. هر چه به نواحی بالاتر گردن نزدیک می شویم، این شاخه ها سطحی تر می شوند؛ در هنگام برش قسمت چسبیده به لوبولاین احتمال وجود دارد که شاخه های عصبی را ببینیم.
• در حالی که در بسیاری از بیماران عصب بزرگ اوریکولار از میانه 6.5، SCM سانتی متر پایین تر از مجرای شنوایی می گذرد، در گروهی از بیماران محل عصب نسبت به SCM متفاوت است. بنابراین در تمام بیماران، این شاخه عصبی در عمق SMAS/ پلاتیسما و فاشیای سروریکال روی SCM قرار دارد.
• کلید اصلی در بی خطر بودن جراحی ناحیه پست اوریکولار، تشخیص فاشیای سرویکال روی سطح قدامی استرنوکلیدوماستویید و انجام برش زیر جلدی در سطح این لایه می باشد. از آنجا که عصب بزرگ اوریکولار همواره در عمق فاشیای سرویکال قرار گرفته است، اگر در حین برش، فیبر های ماهیچه ای SCM آشکار شدند یعنی لایه برش بیش از حد عمیق است.

نکات تکنیکی

• از آن جا که معمولا ناحیه پست اوریکولار پر عروق و فیبری می باشد، تشخیص صفحه صحیح برش که لایه زیرجلدی در سطح فاشیای سرویکال روی عضله استرنوکلیدماستوئید بسیار مهم و با اهمیت می باشد.
• از نظر بی خطر بودن درمان، در صورتی که فیبر های عضله استرنوکلیدوماستویید در برش مشخص شوند یعنی فاشیای سرویکال آسیب دیده است. اگر ماهیچه مشخص شود، برش بیش از اندازه عمیق بوده و حتما بقیه برش باید در سطح فاشیا زده شود. استفاده از ترانس ایلومیناسیون در تشخیص صفحه زیرجلدی کمک کننهد است.
• خطرناک ترین قسمت در آسیب به اعصاب هنگام برش حد تحتانی گردن در امتداد حد خلفی SCM است. از آنجا که در این قسمت اتصالات لیگامنتی متراکم بوده و چربی زیر جلدی به صورت پراکنده وجود دارد، برای برش از سطح تا فاشیای گردنی این ناحیه به دقت زیادی نیاز می باشد. در مواردی که صفحه برش قابل تشخیص نیست، استفاده از برش بلانت برای محافظت از اعصاب کمک کننده است.
• در حالی که نقطه Mckinniey’s لندمارک بسیار مهمی است، اما جایی که عصب بزرگ اوریکولار SCM را قطع می کنددر افراد مختلف متفاوت است. بی خطر بودن درمان در پیدا کردن نقطه مک کینی نیست بلکه در تشخیصص عمق برش می باشد. از آنجا که عصب بزرگ اوریکولار همواره در عمق فاشیای سرویکال قرار گرفته است، برش در صفحه تحت جلدی روی فاشیا از آسیب به اعصاب جلوگیری می کند.
• زمانی که از تکنیک پلاتیسما ویندوی جانبی یا برش تحت SMAS در امتداد حد جانبی پلاتیسما استفاده می شود، باید مجاورت آن با عصب بزرگ اوریکولار در نظر گرفته است. نکته تکنیکی در جلوگیری از آسیب به اعصاب آن است که پس از برش پلاتیسمای جانبی مستقیما امتداد خلفی سطح پلاتیسما برش داده شود و از این که در صفحه برش به شاخه های قدامی عصب آسیبی وارد نمی شود اطمینان حاصل شود. پس از برش پلاتیسمای جانبی استفاده از برش بلانت می تواند کمک کننده باشد.