آناتومی انشعابات مارژینال و سرویکال عصب صورتی

شاخه های مارژینال و سرویکال با همکاری یکدیگر حرکت لب تحتانی و نیز پایین کشیده شدن آن لب را تنظیم می کنند. شاخه مارژینال؛ عصب رسانی عضلات پایین کشنده آنگولی اوریس، اینفریوریس، منتالیس و اوربیکولاریس اوریس، را به عهده دارد، در حالی که رشته های شاخه سرویکال عضله پلاتیسما را عصب رسانی می کنند. ارتباطات داخلی متعددی بین انشعابات اعصاب وجود دارد که حرکات عضلات را هماهنگ می کنند. در حالی که شاخه مارژینال در عمقی ترین قسمت فاشیای عمقی قرار دارد. رشته سرویکال بسیار نزدیکتر به سطح و در صفحه تحت SMAS قرار گرفته است، به همین دلیل برش در عمق پلاتيسما می تواند منجر به آسیب به شاخه حرکتی شود. ناحیه پر خطر برای آسیب به شاخه گردنی در محل گذر کمپارتمان های چربی میانی و غبغب، چسبیده به لیگامنت های انتهایی ماستریک – که این دو کمپارتمان را جدا می کند قرار دارد.

نکات کلیدی حفاظت از انشعابات مارژینال و سرویکال عصب صورتی

• الگوی دو بعدی انشعاب شاخه های مارژینال و سرویکال عصب صورتی متنوع می باشد، که باعث دشوار شدن تعیین محل دقیق عصبه صورتی در حین تشریح گونه و گردن می باشد.
• بر اساس یک الگوی سه بعدی، محل و عمق شاخه های مارژینال و سرویکال ثابت و قابل پیش بینی است
• درک آناتومی سه بعدی لابه های برش و نواحی پر خطر – جایی که این شاخه های عصبی بیشتر در معرض آسیب قرار دارند – باعث جلوگیری از بروز آسیب های ایاتروژنیک در حین انجام جراحی به منظور جوان سازی پوست صورت می شود.
• خطرناک ترین منطقه در آسيب به اعصاب گردنی در امتداد حد مندیبولار زائده کودال لیگامنت های ماستریک در قسمت زاویه مندیبل می باشد.
• زمانی که برش از گونه به سمت ناحیه گردنی داده می شود، از زیرجلدی بودن آن و باقی ماندن در سطح پلاتیسما اطمینان حاصل کنید.

ملاحظات ایمنی حفاظت از انشعابات مارژینال و سرویکال عصب صورتی

• هر دو شاخه مارژینال و سرویکال در عمق فاشیای سطحی (SMAS) و پلاتیسما قرار گرفته اند.
• برش زیر جلدی در سطح SMAS و پلاتيسما بی خطر است. تشخیص صحیح SMAS و پلاتيسما لایه زیرجلدی را مشخص می کند
• شاخه سرویکال سطحی تر از شاخه مارژینال بوده و به همین دلیل بیشتر آسیب می بیند.
• از آن جا که شاخه سرویکال در امتداد زاویه مندیبولار و چسبیده به لیگامنت های کودال ماستریک، پلانیسما را عصب رسانی می کند در خطر بیشتری برای آسیب دیدن نیز قرار دارد
• از آنجا که لیگامنت های ماستریک از عضله ماستر خارج شده و از طریق پلاتيسما به پوست وارد میشوند، زمانی که از گونه به سمت ناحیه سرویکال برشی داده می شود، وجود این فیبرها می تواند تشخیص دقیق صفحه برش را دشوار کرده و در هاله ای از ابهام قرار دهد. از آنجا که شاخه سرویکال در سطح این ناحیه قرار دارند، برش در عمق پلاتیسما می تواند منجر به آسیب به شاخه حرکتی شود.
• در برش های تحت SMAS جایی که اعصاب در قدام دم پاروتید به فاشیای عمقی وارد می شوند، انشعابات سرویکال در معرض خطر قرار داشته و احتمال آسیب به آنها زیاد است. در طول بالا آمدن SMAS برش های بلانت در این ناحیه در جلوگیری از آسیب اعصاب موثر است.
• در زمان چربی زدایی گردن، در نتیجه برش نا آگاهانه در عضلات پلاتیسما ممکن است شاخه های سرویکال بین عضلانی درون پلاتیسما آسیب ببینید. این گونه آسیب ها معمولا موقت بوده و به سرعت بهبود می یابند. معمولا آسیب به شاخه ماژور گردنی به 4 تا 8 هفته زمان برای بهبودی نیاز دارد.
• شاخه مارژینال در عمق فاشیای عمقی، درون گونه قرار گرفته است و به ندرت آسیب میبیند.

آناتومی انشعابات مارژینال و سرویکال عصب صورتی

• شاخه های مارژینال و سرویکال عصب صورتی به هر دو صورت آناتومیک و عملکردی به یکدیگر وابسته و مرتبط بوده و به حرکت لب تحتانی کمک می کنند. ارتباط متقاطع اعصاب بین شاخه های سرویکال و مارژینال در تشریح جسد کاملا مشخص هستند و نشان دهنده آن هستند که چگونه این دو شاخه عصبی با یکدیگر همکاری می کنند تا عملکرد لب تحتانی را کنترل کنند.
• به طور کلی، شاخه سرویکال عصب اصلی در عصب دهی پلاتیسما است؛ در حالی که شاخه مارژینال عصب رسانی اصلی عضله دپرسور آنگولی اوریس، دپرسور اینفریوریس، منتالیس و اوربیکولاریس اوریس را بر عهده دارند.
• کلید اصلی در بی خطر بودن برش های زیر جلدی یا تحت SMAS پلاتیسما در گونه و گردن، داشتن درک صحیح و دقیقی از عمق این شاخه های عصبی که از گردن و گونه می گذرد می باشند.
• عمق شاخه مارژینال: پس از خروج از قدام دم پاروتید، شاخه مارژینال در عمق فاشیای عمقی درون چربی تحت SMAS قرار می گیرد. حتی در جنازه هایی که کاملا تحلیل رفته اند، حضور چربی تحت SMAS که دقیقا در قدام دم پاروتید شاخه مارژینال  را پوشانده است مشخص بوده و به عنوان یک لندمارک مهم در تشخیص محل عصب استفاده می شود.
• با عبور آن به سمت لب تحتانی، شاخه مارژینال در عمق فاشیای عمقی قرار گرفته و با گذر از سطح شریان و ورید صورتی توسط فاشیای عمقی به ماستر و مندیبل متصل می شود.
• حرکت دورانی به سمت لب تحتانی، شاخه مارژینال در عمق فاشیای عمقی قرار می گیرد تا دپرسور (پایین کشنده) لب تحتانی برسد. در این قسمت (شروع با دپرسور آنگولی اوریس)، شاخه مارژینال در فاشیای عمقی نفوذ کرده و در امتداد عمق آن عضله دپرسور لب تحتانی را عصب رسانی می کند. تعدادی از شاخه ها در عمق به سمت منتالیس می روند که برخلاف بیشتر عضلات میمتیک، در سطح خود عصب رسانی می شوند.
• عمق شاخه سرویکال: تعداد و محل شاخه های سرویکال متفاوت است. پس از خروج از قدام دم پاروتید، شاخه سرویکال در فاشیای عمقی نفوذ کرده و در درون صفحه تحت SMAS – جایی بین سطح داخلی پلاتیسما و فاشیای عمقی صورت که زیر آن قرار دارد – حرکت می کند.
• حتی هنگام گذر از کنار شاخه مارژینال، از آنجا که اعصاب سرویکال درون صفحه زیر SMAS حرکت می کنند. این شاخه در سطح اعصاب مارژینال قرار گرفته و در نتیجه در صورت برش در عمق پلاتیسما در معرض خطر بیشتری برای آسیب های ایاتروژنیک می باشد. آناتومی این قسمت باعث می شود تا در مقایسه با آسیب به شاخه مارژینال، شاخه سرویکال بسیار بیشتر آسیب ببیند.

نواحی پر خطر و ارتباط بالینی آن ها

نواحی پر خطر در انشعابات مارژینال و سرویکال عصب صورتی:

شاخه سرویکال

• از نظر توپوگرافیک، حد کودال ماستر نشان دهنده یک منطقه خطر در آسیب های ناآگاهانه به شاخه سرویکال می باشد. پایه و اساس آناتومیک آن به این برمیگردد که لیگامنت های کودال ماستریک بسیار محکم بوده و در نتیجه پوست و پلاتیسما را به فاشیای عمقی و ماستر این ناحیه، چسبانده و به زاویه فک و حد مندیبولار متصل می کند.
• در بیماران لاغر اندام که چربی زیرجلدی کمی دارند. شاخه سرویکال در خطر بیشتری قرار دارد.
• در هنگام برش خلفی از گونه به سمت گردن در امتداد حد مندیبولار، ناحيه در معرض خطر آسیب های عصبی با لیگامنت های کودال ماستریک مشخص می شود. به دلیل تراکم بالای لیگامنت های این قسمت، تشخیص صفحه دقيق برش دشوار خواهد بود.
• می توانید این ناحیه پرخطر را بر روی زاویه فک خود احساس کنید، دندان های خود را به یکدیگر قفل کرده. و انگشت اشاره خود را در امتداد سمت گودال حد قدامی ماستر قرار دهید. در امتداد حد قدامی، پوست را بلند کرده و زمانی که در امتداد خلفی زاویه فک و مندیبل پوست خود را گرفته اید متوجه می شوید که پوست در این قسمت سفت تر و کم حرکت تر از قدام گونه است. این چسبندگی فیبرهای کودال لیگامنت هایی ماستریک را مشخص کرده و می توانند برش تحت جلدی بین پوست و پلاتیسما را دشوار کنند.
• معمولا در بسیاری از بیماران در این ناحیه شاخه سرویکال در عمق سطح داخلی پلاتيسما نفوذ می کند. به طوری که اگر برش در پلاتیسمای این قسمت صورت گیرد به احتمال زیاد شاخه سرویکال آسیب می بیند.
• خوشبختانه، شاخه مارژینال توسط قاشیای عمقی این منطقه به مندیبل و ماستر متصل بوده و در نتیجه کمتر در معرض خطر است
• از نظر ترمیم پذیری عصب، عصب مارژینال مسئول اصلی عملکرد عضله دپرسور لب تحتانی است، به طوری که بازسازی کامل معمولا ۴ تا ۸ هفته پس از آسیب به شاخه سرویکال مشاهده می شود.
• ممکن است شاخه سرویکال هنگام بلند کردن فلپ SMAS با روش پلاتيسما ويندو آسیب ببیند. فاکتور اصلی در ایمن بودن درمان، برش دقیق و آگاهانه SMAS روی پاروتید و SCM قدامی می باشد. پس از برش بلانت در صفحه آرئولار در قدام پاروتید و SCM به منظور جلوگیری از آسیب به اعصاب، تشخیص و شناسایی دقیق عصب سرویکال با بلند کردن قدامی فلپ SMAS ضروری است

شاخه مارژینال

• از آن جا که ناحیه مارژینال در عمق قرار دارد، به ندرت در برش های زیرجلدی یا تحت SMAS آسیب می بیند. در برش های زیر جلدی با تحت SMAS تا زمانی که صفحه فاشیای عمقی دست نخورده باقی بماند، آسیبی به شاخه مارژینال وارد نمی شود.
• از نظر ہی خطر بودن در تکنیک های برش تحت جلدی/ پلاتیسما ويندو، پس از آزاد کردن SMAS از رباط های نگهدارنده در امتداد دم پاروتید و حد قدامی SCM بين فاشیای سطحی و عمقی با صفحه ارئولار مواجه خواهیم شد.
• با برش در سطح قدامی دم پاروتید، چربی تحت SMAS در عمق فاشیای عمقی و علامت گذاری – محل شاخه مارژینال به خوبی مشخص می شود.
• در بیشتر بیماران شاخه مارژینال در برش تحت SMAS مشخص نبوده، چرا که توسط چربی تحت SMAS پوشانیده می شود. همان طور که بیشتر اشاره شد، فاکتور مهم در جلوگیری از آسیب به اعصاب، دست نزدن به فاشیای عمقی در حین جراحی است.
• پس از تشخیص لایه سست آئولار در قدام پاروتید و SCM، برش بلانت ملایمی بین فاشیای سطحی و عمقی در عین آزاد کردن حجم کافی از فلپ پلاتیسما/SMAS از هر دو شاخه مارژینال و سرویکال نیز محافظت می کند.