نکات حیاتی تزریق بوتاکس پنجه کلاغی گوشه چشم
خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم در اثر انقباض عضله اوربیکولاریس اکولی (گرد چشمی) ایجاد می شوند. تزریق بوتاکس در خطوط پنجه کلاغی چشم در بخش خارجی عضله گرد چشمی سبب مهار انقباض، کاهش انقباض عضله گرد چشمی و بالا رفتن خارجی ابرو می گردد.
اندیکاسیون های تزریق بوتاکس
خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم
بالا بردن بخش خارجی ابرو
آناتومی خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم
چین و چروک ها: خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم (یا ریتید های کانتال خارجی) به شکل شعاعی از گوشه چشم به سمت خارج امتداد می یابند.
عضلات هدف: عضله هدف در تزریق توکسین بوتولینوم در خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم عضله گرد چشمی (اوربیکولاریس اکولی) می باشد. عضله گرد چشمی یک عضله سطحی، نازک و اسفنکتری است که چشم احاطه کرده است. این عضله دو بخش دارد: یک بخش پلکی که چشم را می پوشاند و یک بخش اوربیتال که اطراف چشم قرار گرفته است.
عملکرد عضلات: اجزاء مختلف عضله اوربیکولاریس اکولی عملکرد های متفاوتی دارند. عملکرد قسمت خارجی بخش اوربیتال این عضله پایین آوردن خارج ابرو می باشد و در ایجاد خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم دخیل است. بخش پلکی عضله اوربیکولاریس اوریس در بستن پلک ها چه به صورت ارادی و چه به صورت رفلکس پلک زدن نقش دارد. جریان اشک از غدد فوقانی خارجی به کیسه اشکی داخلی بستگی به قدرت کلی عضله اوربیکولاریس اکولی دارد.
عضلاتی که باید از آنها اجتناب گردد: عضلات بالا برنده لب در عمق عضله اوربیکولاریس اکولی قرار گرفته و در هنگام درمان خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم باید از آنها اجتناب گردد. عضلات بالا برنده لب بالا عبارتند از: عضلات زایگوماتیک مینور و ماژور (گونه ای کوچک و بزرگ) که نزدیک بخش خارجی عضله اوربیکولاریس اکولی در لبه فوقانی کمان زایگوماتیک قرار گرفته اند و عضله بالا برنده لب بالا (لواتور لبی سوپریوریس)، عضله بالا برنده لب بالا و پره بینی و عضله بالا برنده گوشه لب که در داخل قرار گرفته است.
ارزیابی بیمار
بیمار از نظر سابقه جراحی های صورتی و بلفاروپلاستی ارزیابی می گردد. تغییرات آناتومیک ناشی از جراحی با افزایش خطر بروز عوارضی همچون افتادگی پلک در اثر درگیری عضلات بالا برنده لب همراه می باشد. سابقه جراحی چشمی شامل جراحی انکساری قرینه (LASIK) نیز مورد بررسی قرار می گیرد چرا که با افزایش خطر خشکی چشم همراه است.
خطوط پنجه کلاغی از نظر ماهیت دینامیک (تنها در هنگام انقباض ایجاد می گردند) یا استاتیک (در هنگام استراحت ایجاد می گردند) بررسی می شوند.
ایجاد انقباض در عضلات هدف درمان
از بیمار بخواهید که هریک از تغییرات چهره زیر را انجام دهد:
- «یک لبخند بزرگ بزنید» یا «نیش خود را تا حد ممکن باز کنید».
- «صورت خود را چنان درهم ببرید انگار آفتاب در چشم شما می زند».
- «چشمک بزنید»
اهداف درمان: رفع کامل انقباض عضله اوربیکولاریس اکولی
رقیق سازی بوتاکس
- 100 واحد از پودر بوتاکس را با 4 سی سی از سالین استریل فاقد ماده نگهدارنده جهت تزریق رقیق نمایید.
- ترکیبات مختلف توکسین بوتولینوم قابل تبدیل به یکدیگر و معادل سازی نیستند و تمامی مقادیر مرجع در این مقاله در مورد Onabotulinum toxin A (OBTX) اختصاصا اشاره به نام تجاری Botox دارد.
دوز شروع
- زنان: دوز مجموع (دو طرفه) 20-15 واحد از OBTX
- مردان: دوز مجموع (دو طرفه) 25-20 واحد از OBTX
بی حسی
بی حسی توصیه نمی شود چرا که سبب انقباض عروق و مخفی کردن عروق خونی می شود.
تجهیزات درمانی
- تجهیزات کلی مربوط به تزریق
- بوتاکس زیبایی رقیق سازی شده
- سر سوزن 0.5 اینچی 32guage یا 30
پروسیجر تزریق بوتاکس خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم
- تزریق ها در ناحیه ایمن (saftey zone) خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم انجام دهید. ناحیه ایمن 1 سانتیمتر خارج لبه اربیت بالا زایگوما (استخوان گونه) قرار داشته و در زیر ابرو تا خطی عمودی که از لیمبوس خارجی می گذرد ادامه پیدا می کند. تمرکز تزریق ها در مرکز ناحیه خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم می باشد. اما ممکن است بر اساس آناتومی بیمار تزریق ها در دنباله بخش ایمن نیز صورت گیرد.
- الگوی خطوط پنجه کلاغی متفاوت هستند. برخی به سمت بالا به طرف ابرو ادامه یافته و برخی دیگر به سمت پایین به طرف گونه ادامه پیدا می کند. درمان مطلوب خطوط پنجه کلاغی از طریق تطبیق تکنیک تزریق بر اساس الگوی خاص خطوط پنجه کلاغی در بیمار صورت می گیرد.
- توکسین بوتولینوم در درمان خطوط پنجه کلاغی در زیر درم تزریق می گردد. تزریق سطحی در این ناحیه بسیار مهم است چرا که عضله اوربیکولاریس اکولی بر روی سایر عضلانی قرار دارد که در صورت تزریق در آنها ممکن است افتادگی لب یا سایر عوارض خطرناک رخ دهد. تزریق زیر درمی به روش زیر صورت می گیرد. از بیمار بخواهید که با لبخند زدن عضله را منقبض کند. سپس سوزن را درست زیر پوست وارد کند. به محض وارد شدن سوزن از بیمار بخواهید که عضله را با رفع تدریجی خنده خود شل کند. سپس توکسین را تزریق کنید تا یک برجستگی قابل مشاهده ایجاد شود. برجستگی در حالت استراحت بهتر دیده می شود.
- ناحیه کانتوس خارجی دارای ورید های متعددی بوده و کبودی شایع است. در صورتی که نور مایل بتابد ورید ها به بهترین شکل مشاهده شده و از آنها اجتناب می گردد. اگر عروق متعددی در ناحیه مزبور مشاهده می شوند، با تزریق به شکلی که برجستگی های توکسین به شکل مداوم در امتداد هم باشند (هر تزریق در حاشیه برجستگی قبلی باشد) می توان بروز کبودی را کاهش داد.
- تزریق در بالای ناحیه ایمن خطوط پنجه کلاغی در لبه اربیت نزدیک خطی که از لیمبوس خارجی عبور می کند ممکن است با مهاجرت توکسین بوتولینوم به عضلات بالابرنده پلک بالا همراه بوده و سبب بروز افتادگی پلک (بلفاروپتوز) گردد.
- تزریق در سمت داخل ناحیه ایمن خطوط پنجه کلاغی نزدیک لبه اربیت در کانتوس خارجی ممکن است با مهاجرت عمقی توکسین بوتولینوم به داخل عضلات خارج چشم همراه بوده و منجر به دوبینی (دیپلویی) گردد.
- تزریق عمقی و در زیر قسمت خارجی ناحیه ایمن خطوط پنجه کلاغی (زیر لبه فوقانی زایگوما) می تواند عضلات بالابرنده عضلات لب را درگیر ساخته و با افزایش خطر افتادگی گونه و لب، غیر قرینگی خنده و نارسایی احتمالی عملکرد دهان همراه است.
- تزریق عمقی و در زیر قسمت داخلی ناحیه ایمن خطوط پنجه کلاغی ممکن است سایر عضلات بالابرنده لب را درگیر نموده و با افزایش خطر افتادگی گونه و لب، غیر قرینگی خنده و نارسایی شدید عملکرد دهان همراه است.
روش تزریق در خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم
- پشت صندلی بیمار را تا زاویه 60 درجه بخوابانید.
- ناحیه ایمن خطوط پنجه کلاغی گوشه چشم را مشخص نموده و لبه اربیت را لمس کنید.
- محل عضله اوربیکولاریس اکولی را با درخواست از بیمار مبتنی بر انقباض عضلات (از بیمار بخواهید تغییرات چهره که قبلا ذکر شد را انجام دهد) تعیین کنید.
- نقاط تزریق را مشخص کنید.
- پوست ناحیه تزریق را با الکل تمیز نموده و اجازه بدهید تا خشک شود.
- پزشک در سمتی از بیمار که قرار است تزریق در آن سمت انجام شود قرار می گیرد.
- درحالی که بخش خارجی عضله اوربیکولاریس اکولی منقبض می باشد سوزن را یک سانتیمتر خارج از لبه عضله واقع شده است وارد کنید. سوزن به شکل زیر درمی با استفاده از روشی پیش از این در قسمت مرور پروسیجر توضیح داده شد، وارد می گردد. 2.5 واحد از OBTX را با فشار آهسته بر پیستون تزریق کنید.
- نقطه تزریق دوم در حدود 0.5 سانتیمتر بالاتر از نقطه تزریق اول قرار دارد. 2.5 واحد OBTX را تزریق کنید.
- نقطه تزریق سوم در حدود 0.5 سانتیمتر زیر نقطه تزریق اول است. جهت سوزن رو به پایین بوده و در یک مسیر سطحی تا مخزن سر سوزن (انتهای سوزن) به جلو برده می شود. در حالی که سوزن را به عقب می کشید 2.5 واحد از OBTX را تزریق کنید.
- تزریقات را برای عضله اوربیکولاریس اکولی سمت مقابل نیز انجام دهید.
- محل تزریق را محکم فشار دهید. جهت فشار باید به سمت مخالف چشم باشد.
نتایج روش تزریق
کاهش خطوط پنجه کلاغی دینامیک گوشه چشم و بالا رفتن قسمت خارجی ابرو به طور معمول 3 روز پس از درمان با توکسین بوتولینوم مشاهده می شود. حداکثر میزان اثر 2-1 هفته پس از تزریق ایجاد می شود.
طول مدت اثر و فواصل تزریق
عملکرد عضله در نواحی درمانی بتدریج در عرض 2.5 تا 3 ماه پس از تزریق توکسین بوتولینوم برمیگردد.
زنانی که انقباض عضله اوربیکولاریس مجددا مشاهده شد، پس از برگشتن به سمت به نمای قبل از تزریق خطوط پنجه کلاغی تزریق بعدی توکسین بوتولینوم می بایست انجام شود.
پیگیری و درمان
بیماران 2 هفته پس از تزریق توکسین بوتولینوم جهت ارزیابی کاهش خطوط اخم مورد معاینه قرار می گیرند.
خطوط پنجه کلاغی پایدار: در صورت وجود خطوط پنجه کلاغی پایدار علل شایع زیر ارزیابی نمایید:
- انقباض عضله گرد چشمی (Orbicularis oculi): بیماران ممکن است توده عضلانی بزرگتر از حد انتظار در نواحی درمانی داشته باشند و در نتیجه جهت دستیابی به نتایج دلخواه ممکن است نیاز به مقدار اضافه تری از توکسین بوتولینوم باشد. انقباض پایدار عضله را با یک تزریق منفرد مجدد با استفاده از 10-2.5 واحد OBTX (بسته به درجه فعالیت باقی مانده عضله اوربیکولاریس اکولی) اصلاح نمود. ناحیه تحت درمان را 2 هفته پس از تزریق مجدد ارزیابی کنید.
- انقباض عضلات گونه: برخی بیماران ممکن است هنوز تعداد کمی چروک در زیر ناحیه درمانی خطوط پنجه کلاغی داشته باشند که بویژه در هنگام لبخند زدن جلب توجه می کند. این خطوط ناشی از حفظ عملکرد عضلات گونه ای (زایگوماتیک) است و نیاز به اقدام خاصی ندارد.
- خطوط استاتیک: اگر خطوط پنجه کلاغی استاتیک وجود داشته باشد. بیمار ممکن است جهت مشاهده نتایج نیاز به تزریق های متعدد متوالی داشته باشد. ترکیب توکسین بوتولینوم با سایر پروسیجر های زیبایی کم تهاجمی سبب بهبود نتایج درمانی خطوط پنجه کلاغی استاتیک می شود.
درگیری عضلات مجاور: برخی ممکن است از تشدید چروک های نواحی مجاور درمان نشده مثل خطوط خرگوشی روی بینی، چروک های زیر ابرو یا زیر پلک تحتانی شکایت داشته باشند.
- خطوط خرگوشی بینی: با تزریق توکسین بوتولینوم در عضله نازالیس به راحتی درمان می شوند.
- خطوط زیر ابرو: ناحیه زیر ابرو حاوی بخش فوقانی خارجی عضله اوربیکولاریس اکولی است که در هنگام درمان خطوط پنجه کلاغی تحت تزریق قرار نمی گیرد. در برخی بیماران ممکن است بدنبال انقباض جبرانی بخشهایی از عضله اوربیکولاریس اکولی که تحت تزریق قرار نگرفته اند، چروک های زیر ابرو ایجاد شود. جهت کاهش این خطوط تزریق توکسین بوتولینوم می بایست درست در بخش فوقانی خارجی عضله اوربیکولاریس اکولی صورت گیرد.
- چروک های پلک تحتانی: ممکن است در اثر علل متعدد ایجاد شوند و جهت بهبودی می توان از رویکرد قدم به قدم به شرح زیر عمل نمود:
- 1. چروک های پلک تحتانی ممکن است در اثر انقباض جبرانی بخش مدیال پره سپتال عضله اوربیکولاریس اکولی پس از درمان خطوط پنجه کلاغی ایجاد شود. کاهش دوز توکسین بوتولینوم در تزریق سوم ممکن است سبب کاهش چروک های پلک تحتانی در اثر انقباض بخش مدیال عضله اوربیکولاریس اکولی شود.
- 2. اگر این کار سبب کاهش کافی چروک های پلک تحتانی نشد، توکسین بوتولینوم را می توان مستقیما در بخش پره سپتال عضله اوربیکولاریس اکولی تزریق نمود.
عوارض و درمان تزریق بوتاکس در خطوط پنجه کلاغی
- عوارض کلی مرتبط با تزریق
- کبودی
- حساسیت به نور(فتوفوبی)
- افتادگی لب و در نتیجه غیر قرینگی لبخند
- اختلال عملکرد دهان و در نتیجه آبریزش از دهان و اختلال صحبت کردن، خوردن و آشامیدن
- افتادگی پلک فوقانی (بلفاروپتوز)
- دوبینی (دیپلویی)
- Lagophthalmos (بسته شدن ناکامل پلک ها)
- اختلال رفلکس پلک زدن
- اکتروپیون (چرخش به خارج لبه پلک) پلک تحتانی
- خشکی چشم (گزروفتالمی)
- آسیب به کره چشم
کبودی (اکیموز)
کبودی یکی از عوارض تزریق بوتاکس در خطوط پنجه کلاغی چشم که از شایعترین عارضه درمان خطوط پنجه کلاغی است. طیف اندازه کبودی از نقاط کوچک در محل ورود سوزن تا کبودی بزرگ هماتوم متغیر می باشد. اگر خون خارج شده از رگ پخش شود ممکن است کبودی دور چشم به صور یک هلال بزرگ کبودی زیر چشمی رخ دهد. زمان رفع کبودی بستگی به فیزیولوژی بیمار و اندازه کبودی دارد.
کبودی های بزرگتر ممکن است برای 2-1 هفته باقی بمانند. استفاده فوری از یخ و فشار روی ناحیه کبودی می توان میزان کبودی را کاهش دهد.
حساسیت به نور (فتوفوبی) ناشایع بوده و در صورت بروز معمولا خفیف است. این حالت اغلب به علت جمع شدن چشم ها رخ می دهد. استفاده از روش های محافظت از نور مثل عینک آفتابی و کلاه این مشکل را کاهش می دهد.
افتادگی پلک و گونه و در نتیجه غیرقرینگی خنده و / یا اختلال عملکرد دهان و متعاقب آن ابریزش دهانی و اختلال صحبت کردن و خوردن و آشامیدن ممکن است در اثر تزریق خیلی عمیق یا پایین (زیر لبه فوقانی زایگوما) رخ دهد. عضله بالابرنده لب زایگوماتیک ماژور بدلیل مجاورت نزدیک با عضله اوربیکولاریس اکولی بیشتر درگیر می شود و زمانی که این امر رخ می دهد افتادگی پلک و گونه مشابه فلج بل (Bell) بدون اختلال عملکرد دهانی رخ می دهد. بیمارانی که تحت جراحی پلاستیک صورتی قرار می گیرند ممکن است بدلیل آناتومی متفاوت ناحیه اطراف چشم در معرض خطر تزریق به داخل عضله زایگوماتیک ماژور باشند.
افتادگی پلک (بلفاروپتوز): در درمان خطوط پنجه کلاغی ناشایع می باشد و بیشتر در درمان خطوط اخم دیده می شود. توکسین بوتولینومی که در بالا تزریق شده است ممکن است به عضلات بالا برنده پلک فوقانی مهاجرت نموده و سبب بلفاروپتوز (افتادگی پلک) شود.
از دیگر عوارض تزریق بوتاکس در خطوط پنجه کلاغی چشم اختلال عملکرد چشم و تغییر محل پلک تحتانی (مانند اکتروپیون یا Lagophthalmos) است که بسیار نادر بوده و ممکن است در دوز های بالای توکسین بوتولینوم در افراد با ضعف شدید بخش پلکی عضله اربیکولاریس اکولی یا تزریق توکسین بوتولینوم خیلی نزدیک به پلک رخ دهد. خشکی چشم (گزروفتالمی) نیز به شدت نادر بوده و ممکن است در اثر اختلال عملکرد پلک و کاهش جریان اشکی یا ثانویه به اکتروپیون و Lagophthalmos رخ دهد. دوبینی (دیپلویی) ممکن است در اثر مهاجرت عمقی توکسین بوتولینوم به داخل عضلات خارج چشمی رخ دهد. آسیب به کره چشم در تزریق های نزدیک به چشم ممکن است رخ دهد. در صورت بروز هر یک از این موارد مشاوره با متخصص چشم جهت کمک به پیشگیری از آسیب قرینه و سایر عوارض چشمی ضرورت دارد.
درمان ترکیبی زیبایی و به حداکثر رساندن نتایج
- خطوط پنجه کلاغی استاتیک: جهت بهبود نتایج درمان خطوط پنجه کلاغی می توان تزریق توکسین بوتولینوم در عضله اوربیکولاریس اکولی را با سایر درمان های زیبایی کم تهاجمی تلفیق نمود.
- فیلر درمی
- روش های جوانسازی: مثل لیزر های تهاجمی فرکشنال یا پیلینگ شیمیایی.