آموزش بوتاکس در چروک های پلک تحتانی

انقباض بخش تحتانی عضله اوربیکولاریس اکولی در ایجاد چروک های پلک تحتانی دخیل می باشد. تزریق موضعی توکسین بوتولینوم در قسمت تحتانی عضله اوربیکولاریس اکولی سبب مهار انقباض و در نتیجه کاهش چروک های پلک و باز شدن شیار چشمی می گردد.

اندیکاسیون ها (موارد انجام)

• چروک های پلک تحتانی
• باز شدن شیار بین پلکی (به معنی افزایش فاصله لبه فوقانی و تحتانی) و گرد شدن ظاهر چشم
• برجستگی عضلات پلک تحتانی که «پف زیر چشمی» نیز اطلاق می گردد.

کنترااندیکاسیون (موارد منع انجام)

• درماتوشالازی (شلی پوست) شدید پلک تحتانی
• تست Snap غیر طبیعی
• برجستگی بیش از حد زیر چشمی (پف زیر چشمی)
• Lagophthalmos (بسته شدن ناکامل پلک ها)
• نمایان بودن بیش از حد اسکرا (صلبیه) پلک تحتانی
• اکتروپیون (چرخش لبه پلک به سمت خارج)

در بیماران با سابقه جراحی قبلی پلک تحتانی (مانند بلفاروپلاستی) یا استفاده از روش های جوانسازی تهاجمی پلک تحتانی (مانند لیزر های جوانسازی تهاجمی یا پیلینگ شیمیایی عمقی) استفاده از توکسین بوتولینوم با احتیاط بیشتری توصیه می شود چرا که ممکن است دچار Lagophthalmos، نمایان شدن بیش از حد اسکلرای پلک تحتانی یا اکتروپیون شوند که منع تزریق توکسین بوتولینوم هستند.

آناتومی چروک های پلک تحتانی

چروک ها: چروک های پلک تحتانی یا خطوط (Rhytids) زیر چشمی مسیری افقی داشته و از پلک تحتانی به سمت پایین و خارج انشعاب پیدا می کنند. این چروک ها اغلب با برجستگی عضلات پلک تحتانی در هنگام تغییرات چهره همراه هستند که تحت عنوان «پف زیر چشمی» یا «Jelly Roll» اطلاق می گردد. چروک های پلک تحتانی بدنبال تغییرات ایجاد شده و ممکن است متعاقب تزریق توکسین بوتولینوم جهت درمان خطوط پنجه کلاغی تشدید گردند.

عضلات هدف: در تزریق توکسین بوتولینوم جهت درمان خطوط زیر چشمی هدف بخش پره سپتال عضله اوربیکولاریس اکولی دارای یک بخش چشمی (اوربیتال) است که چشم را احاطه کرده است و یک بخش پلکی که روی چشم را می پوشاند. بخش پلکی خود را به الیاف پره سپتال (که مسیر آن در قدام سپتوم اربیت است) و الیاف پره‌تارسال (که پلک را ایجاد می کنند) تقسیم می شود.

عملکرد عضلات: انقباض عضلات مختلف متعدد و نواحی عضلانی مانند بخش پره سپتال عضله اوربیکولاریس اکولی در سمت داخل خطی که از وسط مردمک میگذرد، بخش پره سپتال عضله اوربیکولاریس اکولی در سمت خارج خطی که از وسط مردمک می گذرد و عضلات بالابرنده لب مثل زایگوماتیک ماژور و بالابرنده لب فوقانی (که عملکرد آن عمدتا بالا بردن لب است). در ایجاد چروک های پلک تحتانی دخیل می باشد. برجستگی عضله پلک تحتانی بدلیل انقباض بخش پلکی عضله اوربیکولاریس می باشد.

ارزیابی بیمار

جراحی صورت سابقه انجام مثل بلفاروپلاستی و روش های جوانسازی مثل لیزر تهاجمی لایه بردار یا پیلینگ شیمیایی عمقی پلک تحتانی می بایست بررسی شود. در مورد سابقه جراحی چشمی مثل جراحی انکساری قرینه (LASIK) نیز می بایست سوال پرسیده شود چرا که این بیماران در معرض خطر بالای خشکی چشم هستند.

ارزیابی دینامیک (فعال) (بدنبال انقباض عضله) پلک شامل موارد زیر است:

• چروک های پلک تحتانی در شرایطی ارزیابی می گردند که از بیمار خواسته می شود تا یکی از تغییرات چهره ذکر شده در ذیل انجام دهد. تکنیک های تزریق توکسین بوتولینوم شرح داده شده در این مقاله سبب کاهش چروک های پلک تحتانی در محاذات یا خارج خطی که از وسط مردمک می گذرد می گردند اما آنها منجر به رفع چروک های قسمت داخل این خط نمی شوند.
• برجستگی عضله پلک تحتانی در شرایطی که بیمار عضلات پلک تحتانی را منقبض  کرده است بررسی می شود. تزریق توکسین بوتولینوم در پلک تحتانی می تواند این برجستگی عضلانی را صاف تر کرده و با افزایش فاصله بین دو پلک سبب گردتر شدن شکل ظاهری چشم گردد.

ارزیابی استاتیک (در حالت استراحت) شامل موارد زیر است:

• شلی پوست پلک ممکن است از نظر بالینی به صورت چین و چروک پوست پلک تحتانی مشخص باشد. تزریق توکسین بوتولینوم در پلک تحتانی ممکن است سبب تشدید این چروک ها شده و می بایست در افرادی که شلی واضح پوست دارند از این درمان پرهیز گردد. اغلب جهت رفع چروک های پلک تحتانی ناشی از شلی شدید پوست نیاز به جراحی می باشد.
• الاستیسیته پلک تحتانی با استفاده از Snap test ارزیابی می گردد. در این تست پوست پلک تحتانی بین شست و انگشت اول گرفته شده و به آرامی به سمت مقابل چشم کشیده شده و رها می گردد. اگر پوست سریعا به محل اولیه خود برگردد (جمع شود) تست طبیعی بوده و می توان تزریق توکسین بوتولینوم را انجام داد. اگر پوست به آرامی برگردد (بیش از 2 ثانیه) الاستیسیته پلک تحتانی ناکافی بوده و تزریق توکسین بوتولینوم نباید صورت گیرد.
• پف زیر چشم یا بالشتک های زیر چشمی برجستگی های بافت نرم هستند که در حالت استراحت مشاهده می شوند. سپتوم اربیت یک لایه فاشیایی است که به حفظ بالشتک های چربی زیر چشم کمک می کند. این سپتوم در اثر افزایش سن ضعیف می گردد. پف زیر چشم بطور رایج در اثر برجسته شدن بالشتک های چربی زیر چشمی بعلت تضعیف سپتوم اربیت ایجاد می شود. عضله اربیکولاریس اکولی نیز از سپتوم تحتانی اربیت حمایت می کند و تضعیف این عضله با توکسین بوتولینوم ممکن است پف زیر چشم را تشدید کند. در بیماران واجد بالشتک های زیر چشمی از تزریق توکسین بوتولینوم می بایست پرهیز گردد.
• نمایان بودن اسکرا به حالتی اطلاق می گردد که هنگام نگاه کردن فرد به سمت جلو وضعیت استراحت یک هلال از اسکلرای سفید رنگ بین عنبیه و لبه پلک تحتانی مشاهده شود. نمایان بودن اسکلرا به دلیل جمع شدگی پلک تحتانی رخ می دهد در حالی که مقادیر مختصر نمایان بودن اسکلرا شایع بوده و یافته طبیعی محسوب می گردد، مقدار بیش از حد آن (بیش از 2 میلی متر) یک مورد منع تزریق توکسین بوتولینوم در پلک تحتانی محسوب می شود.
• Lagophthalmos به بسته شدن ناکامل پلک ها گفته می شود و ارزیابی وجود آن بدین شکل است که بیمار خواسته می شود که در حالی که سعی می کند پلک های خود را بسته نگه دارد چشمش را به سمت بالا بچرخاند.

ایجاد انقباض در عضلات هدف درمان

• از بیمار بخواهید که هریک از تغییرات چهره زیر را انجام دهد:
• یک لبخند بزرگ یا پوزخند تلخ بزند
• مثل حالتی که آفتاب در چشمانش افتاده است چشم های خود را تنگ کند.

اهداف درمان: رفع نسبی انقباض بخش تحتانی عضله اوربیکولاریس اکولی

رقیق سازی بوتاکس

• 100 واحد از پودر بوتاکس را با 4 سی سی از سالین استریل بدون مواد نگه دارنده رقیق نمایید.
• ترکیبات مختلف توکسین بوتولینوم قابل تبدیل به یکدیگر را و معادل سازی نیستندو تمامی مقادیر مرجع در این مقاله در مورد Onabotulinum toxin A (OBTX) اختصاصا اشاره به نام تجاری Botox دارد.

دوز شروع

مردان و زنان: دوز مجموع (دو طرفه) 2.5 واحد از OBTX

بی حسی

استفاده از یخ جهت بی حسی بدلیل ایجاد انقباض عروقی و محو شدن عروق توصیه می شود.

تجهیزات درمانی

• تجهیزات کلی مربوط به تزریق
• بوتاکس زیبایی رقیق سازی شده
• سر سوزن 0.5 اینچی 30 یا 32gauge

پروسیجر تزریق بوتاکس چروک های پلک تحتانی

برای هر چشم معمولا دو تزریق صورت می گیرد، یکی در سمت داخل و یکی در سمت خارج. افرادی که به تازگی کار با توکسین بوتولینوم را آغاز کرده اند می توانند ابتدا تنها تزریق سمت داخل را انجام دهند تا خطر بروز عوارض کاهش یابد.

در درمان چروک های پلک تحتانی تزریق توکسین بوتولینوم به شکل زیر درمی صورت می گیرد. به دلیل اینکه عضله اوربیکولاریس اکولی یک عضله سطحی است و پوست پلک تحتانی بسیار نازک است این تزریق ها نیاز به عملکرد بسیار ظریف دارند. برای افرادی که مژه بلندی دارند که نقاط تزریق را می پوشاند از بیمار بخواهید در زمان تزریق در حالی که پلک ها را بسته است کره چشم را به سمت بالا بچرخاند.

ناحیه پلک تحتانی دارای ورید های متعدد ظریف است که با استفاده از نور مایل به خوبی دیده شده و در نتیجه از تزریق در آنها اجتناب می گردد.

تزریق خیلی بالا موجب درگیری بخش پره تارسال عضله اوربیکولاریس اکولی شده و در نتیجه خطر بروز اکترپیون پلک تحتانی و Lagophthalmos افزایش می یابد.

روش تزریق بوتاکس چروک های پلک تحتانی

1. پشت صندلی بیمار را تا زاویه 60 درجه بخوابانید.
2. شاخص های صورت را مشاهده نمایید. لبه اربیت را لمس نمایید. خطوط میدپاپیلاری (خط عمودی که وسط مردمک می گذرد) و کانتوس داخلی را تعیین کند.
3. پوست ناحیه تزریق را با الکل تمیز نموده و اجازه بدهید تا خشک شود.
4. پزشکی در سمتی از بیمار قرار است تزریق در آن سمت انجام گیرد قرار می گیرد.
5. تزریق داخلی پلک تحتانی. تزریق اول پلک تحتانی که در سمت داخل انجام می شود. در محاذات خط میدپاپیلاری 0.5 سانتی متر پایین تر از لبه پلک تحتانی صورت می گیرد. در حالی که عضلات در حالت استراحت هستند و چشمان بیمار بسته است سوزن را با زاویه یه سمت داخل و تقریبا موازی با پوست به شکل زیر درمی درست زیر پوست وارد کنید. سپس 0.6 واحد از OBTX را تزریق کنید تا ناحیه مزبور برجسته شود.
6. تزریق خارجی پلک تحتانی. محل تزریق دوم پلک تحتانی که در سمت خارج انجام می شود، در محاذات حد فاصل بین دو نقطه تزریق اول و خط عمودی که از کانتوس خارجی می گذرد، 1 سانتی متر پایین تر از لبه پلک تحتانی قرار دارد. در حالی که عضله اوربیکولاریس اکولی در وضعیت انقباض است سوزن را با زاویه به سمت پایین و تقریبا موازی با پوست به شکل زیر درمی درست زیر پوست وارد کنید. سپس 0.6 واحد از OBTX را تزریق کنید تا ناحیه مزبور برجسته شود.
7. تزریق های بالا را برای عضله اوربیکولاریس اکولی سمت مقابل هم انجام دهید.
8. نقاط تزریق را محکم فشار دهید. جهت فشار باید بدور از چشم باشد.

نتایج

کاهش چروک های پلک تحتانی و افزایش فاصله بین دو پلک بطور رایج 3 روز پس از تزریق توکسین بوتولینوم مشاهده می شود. حداکثر میزان اثر آن در 2-1 هفته پس از تزریق ایجاد می گردد. برخلاف تزریق توکسین بوتولینوم در سایر نواحی صورت هم چروک های دینامیک پلک تحتانی و هم چروک های استاتیک معمولا به درمان پاسخ می دهند.

طول مدت اثر و فواصل تزریق

عملکرد عضله در نواحی درمانی به تدریج در عرض 3-2.5 ماه پس از تزریق توکسین بوتولینوم برمیگردد.

زمانی که انقباض عضله اوربیکولاریس اکولی مجددا مشاهده شد، پیش از آنکه چین و چروک ها به نمای قبل از تزریق برمیگردد، تزریق بعدی توکسین بوتولینوم می بایست صورت گیرد.

پیگیری و درمان

بیماران 2 هفته پس از تزریق توکسین بوتولینوم جهت ارزیابی رفع چروک های پلک تحتانی و وضعیت پلک ها مورد معاینه قرار می گیرند. باقی ماندن چروک های پلک تحتانی اغلب به یکی از علل زیر رخ می دهد:

چروک های استاتیک عمقی: در صورتی که بیمار دارای چروک های استاتیک باشد ممکن است جهت مشاهده نتایج مطلوب نیاز به تزریق های متعدد متوالی توکسین بوتولینوم داشته باشد. بدلیل خطر بالای عوارض در دوز های بالاتر، توکسین بوتولینوم را در ناحیه پلک تحتانی نمی توان بالا برد. ترکیب تزریق بوتولینوم با سایر پروسیجر های زیبایی کم تهاجمی می تواند سبب بهبود نتایج درمان چروک های استاتیک پلک تحتانی شود.

درگیری عضلات مجاور: در برخی بیماران چروک های پلک تحتانی در اثر حرکت رو به بالای گونه به علت انقباض عضله زایگوماتیک و یا عضلات بالابرنده لب فوقانی ایجاد می شوند. این بیماران از تزریق توکسین بوتولینوم در پلک تحتانی نفعی نمی برند.

عوارض و درمان تزریق بوتاکس در چروک های زیر چشم

• عوارض کلی مرتبط با تزریق
• بدتر شدن پف زیر چشمی (بالشتک های زیر چشمی)
• Lagophthalmos (بسته شدن ناکامل پلک ها)
• اختلال در رفلکس پلک زدن
• اکتروپیون پلک تحتانی (چرخش لبه پلک به سمت خارج)
• گزروفتالمی (خشکی چشم)
• آسیب به کره چشم
• اشک ریزش بیش از حد (اپی فورا)

پف زیر چشمی ممکن است بدنبال تزریق توکسین بوتولینوم در پلک تحتانی (به علت تضعیف عضله اوربیکولاریس اکولی و /یا اختلال تخلیه لنفاوی) تشدید گردد.

یکی از عوارض تزریق بوتاکس در چروک های زیر چشم اختلال عملکرد پلک یا تغییر وضعیت پلک (مانند اکتروپیون یا Lagophthalmos) است که  بسیار نادر هستند. این حالت به علت تزریق دوز های بالای توکسین بوتولینوم در نتیجه تضعیف شدید بخش پلکی عضله اوربیکولاریس اکولی یا تزریق توکسین بوتولینوم خیلی نزدیک به پلک رخ می دهد. در مطالعه ای که توسط Flynn در سال 2003 انجام شد نشان داده شد که تزریق توکسین بوتولینوم در قسمت خارجی بخش پلکی عضله اوربیکولاریس اکولی که بیش از این شرح داده شد ممکن است با افزایش خطر بروز اکتروپیون همراه باشد.

از دیگر عوارض تزریق بوتاکس در چروک های زیر چشم گزروفتالمی (خشکی چشم) است که بسیار نادر است در اثر اختلال عملکرد پلک همراه با کاهش جریان اشکی رخ داده یا اینکه ممکن است ثانویه به ایجاد اکتروپیون یا Lagophthalmos باشد. بیمارانی که قبلا جراحی LASIK انجام داده اند ممکن است در مقابل بروز خشکی چشم حساس تر باشند.

اشک ریزش بیش از حد (اپی فورا) ممکن است در اثر اختلال عملکرد اشکی بدنبال تزریق توکسین بوتولینوم در سمت داخل خط میدپاپیلاری رخ دهد.

آسیب به کره چشم یک خطر بالقوه تزریق در ناحیه پلک تحتانی است چرا که معمولا تزریق در محلی بالاتر از لبه استخوانی اربیت صورت می گیرد. برا اکثر این عوارض اقدام درمانی اصلاحی وجود ندارند، گرچه اکثر آنها به شکل خود به خود پس از رفع اثر توکسین بوتولینوم بهبود می یابند. در صورت بروز هر یک از این عوارض مشاوره با چشم پزشک توصیه می شود.

درمان ترکیبی زیبایی و به حداکثر رساندن نتایج

چروک های استاتیک پلک تحتانی: درمان ترکیبی پروسیجر های جوانسازی مثل لیزر تهاجمی فراکشنال یا پیلینگ شیمیایی همراه با تزریق توکسین بوتولینوم در بخش تحتانی عضله اوربیکولاریس اکولی نتایج درمان چروک های استاتیک پلک تحتانی را بهبود می بخشد.