نواحی در معرض خطر صورت – ناحیه گلابلا و پیشانی

آسیب های غیر آگاهانه به عروق صورت در حین تزریق فیلر های صورت یا نورومودولاتورها می تواند نتایج نامطلوبی را به همراه داشته باشد. داشتن دانش آناتومیک کافی از شبکه غنی عروق صورت و انجام صحیح و بی خطر تکنیک های تزریق در دستیابی به نتایج ایده آل بسیار حیاتی است.

در حالی که آناتومی اعصاب، به خصوص شاخه عصبی صورتی در توصیف نواحی در معرض خطر صورت در حین لیفت آن در ابتدا مدنظر قرار می گیرد، آگاهی از آناتومی عروق صورت در بررسی تکنیک های غیر جراحی تزریق بسیار اهمیت دارد. بیشترین نگرانی در تزریق، آسیب رسانی ناآگاهانه به شبکه غنی عروقی صورت می باشد. تزریق داخل عروقی ماده خارجی می تواند منجر به طیفی از عوارض از کبودی خفیف تا علائم شدیدی همچون نکروز بافتی، کوری، سکته مغزی یا حتی مرگ شود.

تکنیک های بی خطر تزریق به هر کدام از 6 ناحیه پر خطر صورت را ارزیابی خواهیم کرد:

1. ناحیه گلابلار
2. ناحیه تمپورال
3. ناحیه پری اورال
4. ناحیه نازولابیال
5. ناحیه نازال
6. ناحیه اینفرااوربیتال

اصول اصلی امنیت درمان

• گذشته از داشتن دانش کافی آناتومیک، اصول ایمنی ذیل باید هسته اصلی هر تکنیک تزریق در صورت باشد.
• استفاده از فیلر های معکوس (هیالورونیک اسید)
• استفاده از اپی نفرین یا یخ برای تنگی و انقباض عروق
• استفاده از سرنگ های کوچک (0.5 تا 1 میلی لیتر) و تزریق به صورت افزایش های پله ای
• استفاده از سوزن های کوچک (G27 یا کمتر)
• استفاده از کانولا در صورت لزوم
• انجام تزریقات آنتروگرید – رتروگرید
• حرکت ثابت، آرام و یکنواخت دست
• تزریق با فشار کم؛ تزریقاتی که باید با فشار زیاد انجام شوند نشان دهنده ناحیه پر خطر و / یا نامناسب می باشند
• احتیاط در تزریق در نواحی که پیش از آن دچار تروما شده اند، چرا که ممکن است صفحات بافتی آسیب دیده یا مبهم باشند.
• آگاهی کامل از آناتومی نواحی عروقی پر خطر
• دسترسی به کیت کمکی فیلر

ناحیه در معرض خطر صورت، ناحیه گلابلار و پیشانی

ناحیه گلابلار به دلیل دارا بودن شبکه غنی آناستوموتیک بین شریان های سوپراتروکلئار، سوپرا اوربیتال و خلفی نازال شایع ترین قسمتی است که تزریق در آن منجر به کوری می شود. تزریق نا آگاهانه به هر یک از این عروق می تواند باعث آمبولی رتروگرید در شریان چشمی شود. معمولا شریان سوپراتروکلئار در چین گلابلار به صورت کالا سطحی حرکت می کند. تزریقات در چین و چروک های گلابلار، باید انگشت روی ستیغ سوپرااوربیتال فشار وارد شود تا عروق سوپرتروکلئار و سوپرااوربیتال مسدود شوند.

نکات کلیدی برای افزایش امنیت تزریق فیلر در ناحیه گلابلار

• استفاده از فیلرها در درجه اول برای پر کردن چروک های سطحی در ناحیه گلابلار
• انجام تکنیک سریال پانکچر برای انتقال درون درمی مقادیر کم دارو در امتداد چین و چروک ها
• با انگشت فشار وارد کردن بر روی عروق سوپرا اوربیتال و سوپراتروکلئار در ناحیه ستیغ سوپرااوربیتال برای انسداد جریان خون
• برای بهتر شدن چروک های عمیق در ناحیه گلابلار آن را مجددا دستکاری نکنید.

ملاحظات ایمنی در ناحیه گلابلار

• تزریق در گلابلار بیشترین درصد عوارض تزریق فیلر منجر به کوری را به خود اختصاص داده و دومین ناحیه شایع در میزان نکروز پوستی ناشی از این تزریقات می باشد.
• آناستوموز غنی بین شریان های سوپراتروکلئار، سوپراوربیتال و خلف نازال وجود دارد که همگی شاخه های شریان افتالمیک می باشند.
• تزریق ناآگاهانه در طاق نازوگلابلار می تواند باعث انتشار رتروگرید ماده خارجی در شریان افتالمیک شود.
• متعاقب آن آمبولی دیستال از شریان افتالمیک می تواند منجر به از بین رفتن بینایی/ و یا نکروز بافتی شود.

آناتومی نواحی مرتبط با پیشانی و گلابلار

آناتومی نواحی مرتبط با پیشانی و گلابلار به دو قسمت اصلی شریان ها و عضلات تقسیم می شود:

1. شریان ها

شریان ها بر سه قسم هستند:

شریان سوپراتروکلئار

• یک شاخه از شریان افتالمیک
• 3+/- میلی متر در امتداد کانتوس میانی یا 17 تا 22 میلی متر در جنب خط میانی از اربیت سوپرومدیال خارج می شود.
• به صورت عمودی از داخل عضلات کوروگاتور و سپس فرونتالیس و اوربیکولاریس عبور کرده و 15 تا 25 میلی متر بالاتر از ستیغ اربیت وارد صفحه زیر جلدی می شود.
• به فاصله 15 تا 20 میلی متر از خط میانی به صورت فوقانی در پیشانی پارامدین حرکت کرده و وارد صفحه زیر جلدی می شود.

شریان سوپراربیتال

• شاخه ای از شریان افتالمیک
• از اربیت فوقانی در امتداد لیمبوس میانی یا 32 میلی متر در جنب خط میانی خارج می شوند.
• 20 تا 40 میلی متر بالای ستیغ اوربیت، فرونتالیس را سوراخ کرده و 40 تا 60 میلی متر بالاتر از آن از صفحه زیر جلدی بیرون می آید.

شریان خلفی نازال

• شاخه انتهایی شریان افتالمیک
• از اربیت میانی خارج می شود.
• روی تیغه به صورت میانی از بالای لایه عضلانی عبور کرده و سپس به صورت کودال به سمت نوک نازال حرکت می کند.

     2. عضلات

عضلات در این بخش بر سه قسم زیر است:

کوروگاتور سوپرسیلی

• از زائده بینی استخوان فرونتال منشا می گیرد
• در قسمت سوپرولترال درون درم ابرو قرار می گیرد.
• مسئول چین های عمودی و مایل گلابلار می باشد.

پروسروس (عضله هرمی بینی)

• از قسمت تحتانی استخوان بینی منشا می گیرد.
• در درم پیشانی بین ابرو قرار می گیرد.
• مسئول چروک عرضی خلف نازال یا خطوط خرگوشی می باشد.

فرونتالیس

• از آپونوروتیکا گالئای فرونتال منشا می گیرد.
• در قسمت پیشانی به فیبر های عضلات اربیکولاریس اوکولی، پروسروس و کوروگاتور متصل می شود.
• مسئول چین های عرضی پیشانی می باشد.

نواحی عروقی در معرض خطر و رابطه بالینی آن

• شریان های ناحیه گلابلار بلافاصله پس از خروج از اربیت و معمولا در مجاورت چین های پوستی به سطح می رسند، همین عامل باعث آسیب پذیری آنها حتی در تزریق های سطحی می شود.
• برای شریان سوپراتروکلئار نیز که در 50% موارد در چین گلابلار قرار گرفته است نیز این شرایط صدق می کند.
• تفاوت های آناتومیک در محل شریان سوپرااوربیتال باعث آسیب پذیری آن می شود، چرا که در فواصل مختلفی از ستیغ اربیت از صفحه تحت ماهیچه ای تا زیر جلدی حرکت می کند و 15 میلی متر بالاتر از ستیغ انشعابات سطحی را می دهد.
• شریان خلفی نازال در صفحه تحت درم روی تیغه بینی و دقیقا زیر چین عرضی بینی عبور می کند، بنابراین تزریق فیلر ها در خطوط خرگوشی یک ناحیه بالقوه در معرض خطر را ایجاد می کند. در این ناحیه، تزریقات باید در نزدیکی میدلاین در صفحه پره پریکوندریال یا پره پری اوستئال و در عمق عروق آسیب پذیر انجام شود.
• در موارد تزریقات ناآگاهانه درون ورید، مسدود کردن عروق سوپرااوربیتال و سوپراتروکلئار با فشار انگشتان بر روی ستیغ اربیت از جریان رتروگرید ماده خارجی در شریان افتالیک جلوگیری می کند.

نکات کلیدی در تزریق فیلر در ناحیه گلابلار

• در درمان چروک های گلابلار فیلر باید خیلی سطحی تزریق شود تا شبکه غنی عروقی زیر جلدی این ناحیه مختل شود.
• از فیلر Low-G برای جلوگیری از اثر تیندال استفاده کنید.
• مقادیر کمی از دارو را در امتداد چین های گلابلار و با زاویه 90 درجه از آن ها به صورت اینترادرمال و با تکنیک سریال پانکچر تزریق کنید.
• تزریقات را با فشار کم انجام دهید.
• هنگام تزریق در گلابلار با انگشت روی ستیغ اربیت وارد کرده تا عروق سوپرااوربیتال و سوپراتروکلئار مسدود شوند.