نکات کلیدی در انشعابات عصبی زایگوماتیک و بوکال

شاخه های زایگوماتیک و یوکال پس از خروج از پاروتید در عمق فاشیای عمقی قرار می گیرند. در حالی که این شاخه ها در این قسمت تحت محافظت قرار دارند، شاخه ای از زایگوماتیکوس ماژور در فاشیای عملی نفوذ کرده و در جانب برآمدگی گونه در صفحه تحت SMAS قرار می گیرد؛ این قسمت یک ناحیه خطر (Danger Zone) در هنگام تشریح عمقی می باشد. با پیشروی به سمت قدام گونه، شاخه های یو کال بیشتر سطحی تر شده و روی پد چربی یو کال قرار می گیرند. پرش عمقی در فاشیای عمقی این قسمت می تواند منجر به آسیب به اعصاب حرکتی شود.

نکات کلیدی انشعابات زایگوماتیک و بوکال

• شاخه های زایگوماتیک و بوکال اعصاب صورت پس از خروج از باروتید در عمق فاشیای عمقی قرار می گیرند. به طور معمول، چندین الگوی انشعابی مختلف و نقاط اتصال متعددی بین این شاخه های اعصاب حرکتی وجود دارد.
• انشعابات زایگوماتیک و بوکال مسئول عصب رسانی عضلات بالا برنده لب هستند. این شاخه ها همچنین اوربیکولاریس اوکولی و بافت عضلانی گلابلا را عصب رسانی می کند.
• پس از خروج از پاروتید، هر دو شاخه زایگوماتیک و بوکال در عمق فاشیای عمقی و بر روی ماستر قرار گرفته و از قدام در فاشیای عمقی نفوذ کرده و با رسیدن به عضلات میمتیک به آنها عصب رسانی می کنند. همان گونه که اشاره شد، عصب رسانی بیشتر عضلات میمتیک در امتداد سطوح عمقی می باشد
• شاخه عصب حرکتی زایگوماتیک از زایگوماتیکوس ماژور، یک مورد استثنایی در بین شاخه های درون گونه می باشد. معمولا این شاخه در فاشیای عمقی تا جنب برجستگی گونه و دقیقا در خارج زایگوماتیکوس ماژور در صفحه بین فاشیای سطحی و عمقی نفوذ می کند. به همین دلیل است که قسمت تحتانی و جانبی برجستگی گونه ناحیه خطر محسوب شده و برش عمقی در SMAS این منطقه می تواند به شاخه اعصاب حرکتی آسیب زده و منجر به ضعف عضلات لب بالا شود.
• از نظر آناتومیک، در جانب برجستگی گونه، یک لیگامنت نگه دارنده با تراکم بالا قرار دارد، که متشکل از لیگامنت های زایگوماتیک و مزانتریک فوقانی می باشد. از آن جا که این فیبرهای لیگامنتی با یکدیگر برخورد دارند، معمولا برش زیرجلدی در این ناحيه فیبری خواهد بود.
• در برش های زیر جلدي، دقیقا ناحیه کنار برجستگی گونه، منطقه گذار بین کمپارتمان های چربی میانی و مالار می باشد. این قسمت نه تنها فیبری است بلکه به دليل مواجهه با پرفراتورهای شریان عرضی صورت پرعروق نیز خواهد بود. در بعضی از بیماران، این می تواند منجر به دشواری در تشخیص صفحه زیرجلدی شود. فاکتور اصلی بی خطر بودن درمان تشخيص صحیح لایه مورد نظر می باشد: برش در این قسمت باید در سطح SMAS انجام شود تا از آسیب به انشعابات اعصاب حرکتی جلوگیری شود.
• شاخه های بوکال اعصاب صورت همواره در عمق فاشیای عمقی قرار دارند، اگر چه هر چه به سمت قدام حرکت می کنند، بیشتر به سطح نزدیک تر می شوند. معمولا یک شاخه ماژور زایگوماتیک / بوکال به موازات مجرای پاروتید می باشد، اگر چه این شاخه عمیق بوده و به ندرت آسیب میبیند. اگر برش در عمق SMAS و فاشیای عمقی زده شود این امکان وجود دارد که شاخه های سطحی بوکال، به خصوص در قدام و خلف گونه که پد چربی صورت می پوشانند آسیب ببینند. بیماران لاغر اندام با چربی کم در قسمت تحت SMAS و زیر جلدی، یا بیمارانی که دوباره جراحی می شوند در معرض خطر بیشتری از برش عمیق و آسیب به اعصاب بوکال می باشند.

ملاحظات ایمنی در انشعابات زایگوماتیک و بوکال

• در حین فلپ زیر جلدی، استفاده از ترانس ایلومیناسیون به تشخیص صحیح و دقیق صفحه برش کمک می کند.
• برش زیر جلدی باید در سطح SMAS انجام شود. در گذار بین  کمپارتمان های چربی صورت حین مواجهه با لیگامنت های نگهدارنده در امتداد برجستگی گونه و حد قدامی ماستر، آناتومی بافت زیرجلدی نامشخص می شود.
• در امتداد برجستگی گونه جایی که لیگامنت های زایگوماتیک و مزانتریک فوقانی قرار دارند، قسمتی است که لیگامنت ها بیشترین تراکم را دارند. از آنجا که در این قسمت شاخه زایگوماتیک سطحی است، تشخیص دقیق صفحه برش و برش سطحی از آسیب به اعصاب حرکتی جلوگیری می کند.
• در هنگام برخورد با لیگامنت ها در امتداد حد قدامی ماستر بسیار اتحامل دارد که شاخه بوکال آسیب ببیند تشخیص صحیح صفحه برش در زمان مواجهه با این لیگامنت ها و اطمینان از آن که برش در سطح SMAS انجام میشود مانع از آسیب به اعصاب حرکتی می شود.

نواحی خطرناک و رابطه آناتومیک بالینی

• از دید آناتومیک، افتراق شاخه زایگوماتیک از شاخه بوکال دشوار است
• هر دو این شاخه ها در بالا بردن لب بالا و خندیدن نقش دارند
• رشته فوقانی، شاخه زایگوماتیک و رشته تحتانی شاخه بوکال نامیده می شوند
• بلافاصله پس از خروج از پاروتید، این انشعابات عصبی روی ماستر را پوشانیده و در عمق فاشیای عمقی صورت قرار می گیرند.
• شاخه زایگوماتیک از زایگوماتیکس ماژور دقیقا در جانب برجستگی گونه در فاشیای عمقی نفوذ کرده و در این قسمت در صفحه میان فاشیای سطحی و عمقی قرار میگیرد.
• ناحیه کنار برجستگی گونه فیبری و پر عروق بوده و باعث دشوار شدن تشخیص صفحه برش در برخی از بیماران می شود در قسمتی از ناحیه شاخه های اعصاب حرکتی در سطح قرار می گیرند.

• انشعابات بوکال بیشتر در قسمت دمی / کودال شاخه زایگوماتیک  قرار دارند و یک شاخه اصلی بوکال موازی مجرای پاروتید قرار می گیرد.
• شاخه های تحتانی اعصاب بوکال در حین عبور از گونه سطحی تر می شوند. در امتداد حد قدامی ماستر، لیگامنت های ماستریک به پوست و فاشیای سطحی و عمقی ماستر متصل می شوند.
• به طور معمول رباط های ماستریک گونه میانی (لیگامنت های مید – ماستریک) فیبر های نازکی می باشند، به همین دلیل تشخیص صفحه برش آسان می باشد. با این وجود برش های عمیق در این ناحیه که محل گذر بین کمپارتمان های میانی، مالار و غبغب می باشد می تواند باعث آسیب به شاخه بوکال شود.

نکات تکنیکی در انشعابات زایگوماتیک و بوکال

• لایه برش مورد نظر را به خوبی مشخص کرده و ارتباط آن با صفحه اعصاب فاشیال را ارزیابی کنید. در تضعیف بافت زیر جلدی، صفحه دقیق برش در سطح SMAS خواهد بود. در برش تحت SMAS، لایه درست برش در سطح فاشیای عمقی می باشد.
• زمانی که برش چسبیده به منطقه خطر است آگاه باشید.
• ناحیه پر خطر برای انشعابات زایگوماتیک  در جانب برجستگی زایگوماتیک  است. از آنجا که در این قسمت علاوه بر پرفوراتور های شریان عرضی صورت لیگامنت های زایگوماتیک و مزانتریک رو به ور میشویم. برش در این قسمت فیبری و پر عروق خواهد بود. اگر ناحیه برش واضح نیست، برای اطمینان از آن که برش درسطح SMAS انجام می شود بهتر است سراغ قسمت هایی در بالا و پایین این قسمت برویم که آناتومی کاملا واضح و روشنی دارد.
• در برش گونه میانی در امتداد قدامی ماستر، در طول گذر بین کمپارتمان های چربی میانی، مالار و غبغب با فیبر های لیگامنت های مید – ماستریک مواجه خواهیم شد. این چسبندگی های لیگامنتی می تواند باعث دشوار شدن تشخیص دقیق صفحه برش شوند. انجام برش در سطح SMAS مانع از آسیب به اعصاب حرکتی می شود.
• در برش گسترده SMAS، فاشیای سطحی (SMAS) از قسمت پاروتید، لوب فرعی پاروتید و قسمت فوقانی عضله زایگوماتیکوس ماژور بریده می شود.

• کلید برش صحیح و بی خطر قسمت تحت SMAS، تشخیص کپسول پاروتید و فاشیای عمقی و نبریدن عمق این لایه فاشیا می باشد.
• از نظر امنیت، بهتر است برش در امتداد عمق SMAS انجام شده و لایه چربی تحت SMAS که بر روی فاشیای عمقی قرار دارد سالم باقی بماند. دست نخورده نگاه داشتن لایه چربی تحت SMAS همچون لایه محافظی در هنگام برش بین SMAS و شاخه های زیرین اعصاب صورت عمل می کند.