تزریق فیلردرمی خطوط شعاعی اطراف لب ها
خطوط لبی اطراف دهان (به ویژه در لب بالا) به طور شایعی به دنبال افزایش سن مشاهده می شوند. با استفاده از تکنیک و ترکیب مناسب، درمان با فیلر درمی می تواند سبب کاهش خطوط لبی اطراف دهان و ایجاد نمای صاف طبیعی گردد. گرچه خطوط شعاعی لب ها ممکن است هم در لب بالا و هم در لب پایین ایجاد شوند اما خطوط لب بالا بیشتر برای بیماران مشکل ساز هستند و در نتیجه این مقاله متمرکز بر درمان ناحیه لب بالا می باشد. در تکنیک شرح داده شده در این مقاله از دو نوع ترکیب فیلر درمی استفاده می شود. یک فیلر درمی با حمایت ساختاری بیشتر بالای لب فوقانی تزریق شده می گردد. این تکنیک پیچیده یک پروسیجر فیلر درمی پیشرفته محسوب می شود.
اندیکاسیون ها
چروک های اطراف دهانی
آناتومی
چین و چروک ها و خطوط، خطوط شعاعی اطراف لب (يا ريتيد اطراف دهانی) عمود بر لب ایجاد شده و از حاشیه ور میلیون به صورت شعاعی خارج می شوند. عوامل متعددی در ایجاد خطوط شعاعی لب نقش دارند عبارتند از: کاهش حجم بافت نرم اطراف دهان، آتروفی لب، فعالیت بیش از حد عضلات اطراف دهان و کاهش حجم بیومتریک استخوان مندیبل (بدلیل جذب استخوان) و همچنین زواید آلوئولار دندانی.
ارزیابی بیمار
مشاوره و معاینه دقیق با استفاده از آینه جهت تعیین خصوصیاتی از لب که بیمار تقاضای تقویت آنها را دارد و همچنین صحبت در مورد انتظارات منطقی و نتایج زیبایی ضروری است. بیماران با خطوط استاتیک معمولا دارای فعالیت بیش از حد عضلات اطراف دهانی و همچنین کاهش حجم هستند. کاهش مطلوب خطوط شعاعی لب معمولا شامل درمان همزمان با توکسین بوتولینوم و فیلر درمی می باشد. بیمارانی که دارای لب نازک فوقانی هستند اغلب از درمان منفرد ناحیه با فیلر درمی فایده می برند. درمان حاشیه لب در این بیماران امکان دارد سبب برجستگی طبیعی لب بالا و قدام و ایجاد نمای «نمای لب اردکی» شود.
کنترااندیکاسیون ها
ارتودنسی، وجود ارتودنسی بر روی دندان می تواند موجب بهم ریختگی برجستگی لب شده و بهتر است تا زمانی ک ه وجود دارند از انجام درمان فیلر درمی پرهیز شود.
اهداف درمان
ایجاد نمای طبیعی پرتر برای لب و مختصری ایجاد بیرون زدگی در لبه ورمیلیون جهت تقویت ظاهر لب بدون برجسته شدن بیش از حد به فدام. پری لب می بایست با سن بیمار متناسب باشد.
ترکیبات فیلردرمی توصیه شده
- درمان ایده آل ناحیه بالای لب با فیلر درمی واجد حمایت ساختاری قابل توجه همچون Radiesse که ترکیب آپاتیت کلسیم (CaHA) می باشد صورت می گیرد. از ترکیبات با حمایت ساختاری متوسط مثل Juvederm Ultra Plus و Restylane-L که ترکیب هیالورونیک اسید (HA) هستند نیز می توان استفاده کرد.
- درمان ناحیه حاشیه لب با ترکیب فیلردرمی واجد اثر پر کنندگی بافتی خفیف تر مثل Juvederm Ultra XC یا Prevelle Silk (هیالورونیک اسید – لیدوکائین) صورت میگیرد.
- بیمارانی که نیاز به درمان خطوط شعاعی لب دارند اغلب دچار آتروفی لب بوده و ترکیبات هیالورونیک اسید سفت تر کمتر مناسب هستند.
در این مقاله درمان خطوط شعاعی با ترکیبات زیر را شرح می دهد:
- ناحیه بالای لب فوقانی که توسط CaHA) Radiesse) درمان می شود. CaHA بطور شایعی با مقادیر اندک لیدوکائین مخلوط می شود (CaHA – لیدوکائین)
- حاشیه لب فوقانی که با HA) Juvederin Ultra XC – لیدوکائین) درمان می شود.
حجم درمانی فیلر درمی
- حجم فیلر درمی تخمینی مورد نیاز برای درمان بستگی به آناتومی صورتی بیمار و میزان کاهش حجم در ناحیه درمانی دارد
- درمان ناحیه بالای لب فوقانی اغلب نیاز به 0.4 – 0.3 سی سی از CaHA – لیدوکائین (Radiesse) دارد.
- در همان حاشیه مدبال ورمیلیون لب فوقانی اغلب نیاز به ۰/۴-۰/۳ سی سی از HA-لیدوکائین دارد (Juvederm Ultra XC)
تجهیزات بی حسی
- تجهیزات مربوط بلوک به بلوک حلقوی لب
- لیدوکائین 2% در اپی نفرین 1/100000 بافر شده (تحت عنوان محلول بافر شده ليدوكائين ۲٪ اپی نفرین اطلاق می گردد)
- سر سوزن ۰/۵ اینچی ۳۰gauge
تجهیزات بروسیجر فیلردرمی
- تجهیزات کلی مربوط به تزریق فیلر درمی
- تجهیزات ترکیب کردن CaHA
- سرسوزن ۱/۵ اینچی ۲۷gauge
- سرسوزن ۰/۵ اینچی ۳۰gauge
مرور بی حسی
بلوک حلقوی لب. جهت درمان موفق حاشیه لب ایجاد بی حسی کافی در لبه پیش از تزریق فیلر ضروری است. بیماران اغلب نیاز به بی حسی قابل توجه دارند. ترکیبات فیلر درمی که دارای لیدوکائین هستند جهت درمان لب با فیلر درمی بی حسی کافی (کنترل درد) را فراهم نمی کنند و لذا نیاز به بلوک حلقوی لب میباشد.
مرور پروسیجر فیلر درمی
درمان خطوط شعاعی لب با تزریق فیلر درمی هم در ناحیه بالای لب فوقانی و هم در حاشیه ورمیلیون لب صورت میگیرد. این روش از طریق حجم دادن به ناحیه بالای لب سبب کاهش خطوط شعاعی لب می شود.
آماده سازی ترکیب CaHA-لیدوکائین که در هنگام درمان صورت می گیرد.
تعداد تزریق ها و عمق تزریق
- ناحیه بالای لب فوقانی با دو تزریق بادبزنی (Fanning) با استفاده از CaHA-لیدوکائین درمان می شود. تزریق در درم میانی تا عمقی صورت گیرد.
- حاشیه ورمیلیون با 4 تزریق در میسر خطی با استفاده از HA- لیدوکائین درمان می شود. تزریق در ناحیه درم سطحی حاشیه ورمیلیون صورت می گیرد.
احتیاطات
- در حین درمان به شدت حجم فیلر درمی تزریق شده را تحت نظر بگیرید و هر دو سمت لب حجم های مساوی را تزریق کنید مگر آنکه پیش از درمان غیر قرینگی واضح وجود داشته باشد.
- باید دقت شود که از تزریق CaHA به داخل ورمیلیون و مخاط لب پرهیز شود چرا که گزارشاتی از ایجاد ندول تزریق Radiesse در لب وجود دارد.
- ادم لب و اطراف لب ممکن است به سرعت رخ دهد. در صورت وجود ادم قابل توجه پس از تزریق CaHA د لیدوکائین در ناحیه بالای لب فوقانی تزریق بیشتر را قطع نموده و بیمار را در ویزیت بعدی ۴-۲ هفته بعد مجددا بررسی کنید. بعلاوه مناطق جانبی که تزریق در آنها زودتر صورت گرفته است در پایان درمان ممکن است به علت ادم بزرگتر به نظر برسند. اگر در هنگام پایان درمان غیر قرینگی وجود دارد و حجم تزریق فیلر قابل لمس در دو طرف یکسان میباشد توصیه میشود که بیمار را در ویزیت پیگیری و پس از رفع ادم ارزیابی نمایید.
انجام پروسیجر: درمان خطوط شعاعی اطراف لب ها با فیلر درمی
درمان خطوط شعاعی اطراف لب ها با فیلر درمی شامل:
بیحسی
(1) لب ها را با الكل كاملا تمیز نمایید و در صورت وجود رژ لب آن را پاک کنید
(۲) بلوک حلقوی لب را به شرح زیر انجام دهید
- برای لب بالا از حجم کلی ۱/۲ سی سی از محلول لیدوکائین ۲٪ – اپی نفرین استفاده کنید.
- برای لب پایین از حجم کلی ۱/۲ سی سی از محلول لیدوکائین ۲٪ – اپی نفرین استفاده کنید
- برای گوشه لب از حجم کلی ۰/۲ سی سی از محلول لیدوکائین ۲٪ – اپی نفرین استفاده کنید
(۳) ۳-۵ دقیقه صبر کنید تا لب ها بی حس شوند.
درمان ناحیه بالای لب با فیلر درمی
(1) پشت صندلی بیمار را تا زاویه ۶۰ درجه بخوابانید
(۲) لب ها را با الکل پرپ کنید
(۳) پزشک در سمتی از بیمار قرار می گیرد که قرار است تزریق در همان طرف لب صورت گیرد
(4) فيلر درمی CaHA-لیدوکائین آماده شده استفاده نموده و یک سر سوزن ۱/۵ و اینچی ۲۷gauge را به سرنگ متصل کنید. اطمینان حاصل کنید که سر فیلر درمی محکوم شده است تا از جدا شدن (پریدن) آن در هنگام فشار بر پیستون جلوگیری شود.
(۵) سرسوزن را با فشار دادن پیستون سرنگ پر کنید (به گونه ای که مقدار اندکی فیلر درمی از نوک سرسوزن خارج شود)
(۶) نقطه تزریق اول را با خواباندن سوزن روی لبها ۴-۳ میلی متر بالاتر و به موازات حاشیه ور میلیون به گونه ای که نوک سوزن در انتهای بالا رفته خارج cupid bow درد سمت قرار گیرد، مشخص کنید. محل ورود سوزن در انتهای مخزن سرسوزن (نقطه ابتدایی سوزن) است.
(۷) سوزن را با زاویه ۳۰ درجه به پوست وارد حاشیه ور میلیون نمایید و آن را به جلو په سمت انتهای بالا رفته خارجی cupid bow در همان سمت برانید تا به انتهای سوزن (مخزن سرسوزن) برسد. سپس در حالی که سوزن را بیرون می کشید فشار مداوم اما محکمی را بر روی پیستون سرنگ وارد نمایید تا فیلر را در یک مسیر خطی در درم میانی تا عمقی تزریق کنید. سپس بدون اینکه سوزن را بطور کامل از پوست خارج کنید آنرا به روش بادبزنی با زاویه اندکی نسبت به مسير قبل در جهت بالا وارد کنید (بگونه ای که از تداوم و یکدستی فیلر درمی تزریق شده اطمینان داشته باشید) و یک تزریق دیگر در مسیر خطی انجام دهید.
(۸) به آرامی در حالی که انگشت اول داخل دهان و شست روی پوست است لب را بین دو انگشت تحت فشار قرار داده و از داخل به خارج در طول لب آنرا به آرامی حرکت دهید تا هرگونه برجستگی قابل لمس از فیلر از بین برود. اگر برجستگی ها به آرامی فشرده نمی شوند می توان آنرا با آب خیس کرد و بین دو انگشت تحت فشار قرار داد. ممکن است
پس از فشار و دستکاری فیلر کبودی و تورم رخ دهد
(۹) در سمت مقابل بیمار قرار گرفته و تزریق های بالا را برای ناحیه بالای لب فوقانی در سمت مقابل هم انجام دهید.
درمان حاشیه لب با فیلر درمی
(۱) پزشک در سمتی از بیمار قرار می گیرد که قرار است تزریق لب در همان طرف لب صورت گیرد.
(۲) از یک سرنگ HA-لیدوکائین از پیش پر شده استفاده نموده و آن را به یک سر سوزن 0.5 اینچی 30 gauge متصل کنید.
(۳) نقطه تزریق اول را با خواباندن سوزن روی حاشیه ورمیلیون به گونه ای که نوک سوزن در انتهای بالا رفته خارجی Cupid bow در همان سمت قرار گیرد، مشخص کنید. محل ورود سوزن در انتهای مخزن سر سوزن (نقطه ابتدایی سوزن) است. سوزن را با زاویه ۳۰ درجه وارد لب نموده و آنرا به سمت انتهای بالا رفته خارجی cupid bow در همان سمت برانید. سپس در حالی که سوزن را بیرون میکشید، فشار مداوم اما محکمی را بر روی پیستون سرنگ وارد نمایید تا فیلر را در یک مسیر خطی تزریق نمایید. فيلر باید به آسانی بداخل ورمیلیون جریان پیدا کند و یک لبه برجسته در حاشیه لب پس از تزریق فیلر مشاهده شود.
(۴) نقطه تزریق دوم در انتهای بالا رفته خارجی cupid bow همان سمت است سوزن را وارد نموده و آنرا به سمت پایین و داخل به طرف قعر (ناحیه حداکثر تقعر) Cupid bow برانید در حالی که سوزن را بیرون می کشید به آرامی مقدار اندکی از فیلر را تزریق کنید
(۵) به آرامی در حالی که انگشت اول داخل دهان و شست روی پوست است لب را بین دو انگشت تحت فشار قرار داده و از داخل به خارج در طول لب آن را به آرامی حرکت دهید تا هرگونه برجستگی قابل لمس از فیلر از بین برود. اگر برجستگی ها به آرامی فشرده نمی شوند می توان آن را با آب خیس کرد و بین دو انگشت تحت فشار قرار داد. ممکن است پس از فشار و دستکاری فیلر کبودی و تورم رخ دهد.
(6) در سمت مقابل بیمار گرفته و تزریق های بالا را برای حاشیه ورمیلیون در سمت مقابل بالا هم انجام دهید.
نکته: فیلر باید در لبه ورمیلیون یکدست و صاف باشد. اگر نواحی جا افتاده قابل مشاهده یا قابل لمس وجود دارد، با استفاده از تکنیک بالا در ناحیه مزبور تزریق را انجام دهید تا فبلر یکدست شده و اصلاح دلخواه حاصل گردد.
نتیجه:
کاهش عمق خطوط شعاعی اطراف لب بلافاصله پس از درمان قابل مشاهده است. گرچه ممکن است بعد از درمان به علت ادم، ناحیه بالای لب فوقانی پر حجم و برجسته به قدام به نظر آید. به محض رفع ادم حدود لب ها واضح تر شده و عمق خطوط شعاعی لب ها کاهش می یبابد.
طول مدت اثر و تزریق مجدد
به دلیل تحرک بیش از حد این ناحیه کاهش عمق خطوط شعاعی لب با فيلردرمی بطور رایج ۹-۶ ماه باقی می ماند. زمانی که حجم فیلر درمی تزریقی به میزان قابل رؤیت کاهش یافت، پیش از برگشتن به نمای اولیه (قبل از درمان) باید تزریق مجدد فيلر درمی صورت گیرد.
پیگیری و درمان
بیماران ۴ هفته پس از درمان جهت ارزیابی کفایت افزایش حجم لب و قرینگی مراجعه می کنند. موضوعات شایعی که بیماران در این زمان از آن شکایت دارند عبارتند از: کبودی، تورم، قرمزی و حساسیت در لمس.
تورم لب معمولا در عرض ۵-۳ دقیقه رفع می شود. بیماران اغلب نیاز به اطمینان بخشی در این زمینه دارند، استفاده از یخ پس از پروسیجر همانگونه که دستورالعمل مراقبت های پس از پروسیجر ذکر شده است می تواند تورم را کاهش دهد.
- غیر قرینگی مختصر لب، غیر قرینگی ممکن است ناشی از تزریق خیلی کم یا خیلی فیلر در لب باشد.
- نیاز به فيلر اضافی است: نواحی را مشخص کنید که در آن نیاز به فيلر اضافه (هم از نظر مشاهده و هم لمس). ناحيه کوچکی که نیاز به یک تزریق کوچک دارد با استفاده از روش بلوک حلقوی لب (از طریق تزريق ليدوكائين داخل دهان مجاور ناحیه مزبور در محلی که قرار است تزریق در آنجا صورت گیرد) بی حس می شود. براساس میزان نقص حجمی موجود مقدار فیلر مورد نیاز در تک تزریق جبرانی متفاوت است و بطور رایج در حدود 0.2 – 0.1 سی سی از HA- لیدوکائین می باشد.
تزریق خیلی زیاد یا غیر منطقی فیلر مقادیر اندک فیلر را می توان تحت فشار قرار داد بطور معمول با این عمل صاف می شود. تجمعات بزرگر HA یا CaHA ممکن است نیاز به تزریق هیالورونیداز یا به عنوان اقدام آخر برش و خارج سازی فیلر داشته باشند.
عوارض و درمان
- تورم و کبودی
- فعال شدن هرپس سیمپلکس لبي
- تورم و کبودی شدید شایعترین عوارض افزایش حجم لب با فیلر درمی هستند
- فعال شدن هرپس سیمپلکس لبی که ناشایع نبوده و جهت مهار فعال شدن مجدد معمولا نیاز به درمان پیشگیرانه ضد ویروسی است
درمان ترکیبی زیبایی و به حداکثر رساندن نتیجه درمان
توکسین بوتولیوم، عملکرد عضله اوربیکولایس اوریس(که دور دهان را احاطه است و لب ها را غنچه می کند) ممکن است در ایجاد خطوط شعاعی اطراف لب ها دخیل باشد. تزریق توکسین بوتولینوم در عضله اوربیکولاریس اوریس عموما همزمان با کاهش خطوط شعاعی اطراف لب ها با فیلر درمی صورت می گیرد که این سبب خرچش به خارج (evertion) مختصر لب و افزایش حجم لب می گردد.
درمان های تحریک کلاژن و مسطح سازی پوست، از طریق ترکیب درمان های مسطح سازی پوست یا پروسیجر های تحریک کلاژن مثل لیزر انهدامی یا غیر انهدامی، درم ابریشن (Dermabrasion) یا پیلینگ شیمیایی با تزریق فیلر درمی جهت کاهش عمق و رفع خطوط شعاعی اطراف لب ها می توان نتیجه را بهبود بخشید. در صورت استفاده از پروسیجر های تهاجمی تر مثل لیزر های انهدامی یا لیزر فرکشیال انهدامی یا پیلینگ شیمیایی با عمق متوسط درمان با فیلر درمی می بایست پس از بهبودی انجام شود. در صورت استفاده از روش های کمتر تهاجمی مثل لیزر های انهدامی، پیلینگ شیمیایی سطحی و میکرودرم ابریشن (Microdermabrasion)، درمان با فیلر درمی را می توان همان ویزیت یا پیش از این پروسیجر ها انجام داد.