آناتومی شاخه فرونتال عصب صورت

بر خلاف سایر انشعابات عصب فاشیال، شاخه فرونتال پس از خروج از پاروتید در لایه بین فاشیای سطحی و عمقی قرار می گیرد. از آن جا که برش در قسمت تحت SMAS ناحیه تمپورال می تواند باعث آسیب به شاخه حرکتی عصب شود، بنابراین به منظور بی خطر بودن درمان در ناحیه گیجگاهی باید برش در سطح یا عمق صفحه اعصاب فرونتال باشد. حين برش خلف پری اوستئوم قوس زایگوماتیک، باید از آناتومی فاشیای عمقی ناحیه گیجگاهی و ارتباط آن با پد چربی تمپورال در پیشگیری از آسیب رسانی به انشعابات حرکتی عصب فاشیال آگاهی داشت.

نکات کلیدی شاخه فرونتال اعصاب صورت

• شاخه فرونتال عصب پس از خروج از پاروتید و حرکت به سمت قوس زایگوماتیک به فاشیای عمقی نفوذ کرده و باگذر از ناحیه گیجگاهی به فرونتال در لایه بین فاشیای عمقی و سطحی نفوذ می کند.
• لایه های بافت نرم ناحیه گیجگاهی کمی با لایه های پایین گونه متفاوت می باشند. این لایه ها عبارتند آن: پوست، چربی زیر جلدی، SMAS (فاشیای گیجگاهی – آهيانه ای)، لايه سست أرئولار (فاشیای ساب اپونورونیک) که شامل چربی تحت SMAS می شود، و فاشیای عمقی (فاشیای عمقی گیجگاهی).
• ضخامت بافت نرم ناحیه گیجگاهی در هر فرد با فرد دیگری متفاوت است، اما رابطه آناتومیک این لایه های متحدالمرکز در همه افراد یکسان است. شاخه فرونتال موجود در ناحیه تمپورال، در لایه آپونوروتیک سست آرئولار درون چربی تحت SMAS (بين فاشیای سطحی و عمقی) قرار گرفته اند. این شاخه حرکتی عصب در امتداد تیغه جانبی اربیت جایی که به فرونتالیس عصب رسانی می کند؛ سطحی تر است (دقیقا در عمق SMAS). این ناحیه دقیقا در کنار تیغه فوقانی اربیت بوده و بنابراین اگر برش زیر جلدی در عمق SMAS زده شود خطرناک خواهد بود.
• از دید دو بعدی، الگوی انشعاب عصب فرونتال متنوع می باشد، و این عصب مي تواند در طول حرکت خود در ناحیه تمپورال به صورت تک شاخه با چند شاخه (تا ۶ قسمت) باشد. خط پیتانگوی (Pitanguy’s line) که مسیر کلی شاخه فرونتال را در ناحیه گیجگاهی نشان می دهد، راهنمای مناسبی در تعیین مسیر عصب فرونتال می باشد، این خط در امتداد خما مماسی بین پایه تراگوس و شاخصی در ۱.۵ سانتی متری بالای ابرو مې باشد.
• علی رغم تنوع در الگوی انشعاب عصب تمام شاخه های حرکتی فرونتال در قدام و خلف شاخه فرونتال شریان سطحی گیجگاهی قرار دارند. به همین دلیل، انشعاب فرونتال شریان سطحی تمپورال شاخص حائز اهمیت در حین تشریح ناحیه گیجگاهی می باشد
• از نقطه نظر ناحیه خطر (Danger Zone) در ناحیه گیجگاهی، برش ناآگاهانه در عمق فاشیای سطحی (SMAS) می تواند به انشعابات فرونتال عصب فاشیال که در زیر قرار دارد، آسیب بزند. به همین دلیل، در طول لیفت صورت برش ناحیه تمپورال باید سطحی تر از SMAS و در سطح صفحه زیرجلدی انجام شود.
• در درمان هایی مانند لیفت ابرو یا روش کرانیوفیشیال که به قوس زایگوماتیک نیاز است، برش باید یا مستقیما روی فاشیای عمقی گیجگاهی انجام شود، یا دقیقا درون پد چربی تمپورال سطحی در عمق لایه سطحی فاشیای عمقی تمپورال صورت گیرد. این برش عمقی در ناحیه تمپورال مانع از آسیب رسانی به انشعابات حرکتی موجود در آن سطح می شود.
• کلید اصلی بی خطر بودن در برش های مرتبط با صفحه شاخه حرکتی، تشخیص دقیق صفحه و عمق مورد نیاز برای برش می باشد.

اقدامات ایمنی شاخه فرونتال اعصاب صورت

• استفاده از ترانس ایلومیناسیون در حین برش فلپ زیر جلدی، به تشخیص دقیق صفحه زیرجلدی برش کمک می کند. ناحیه گیجگاهی معمولا نازک بوده و چربی روی فاشیای سطحی اندک می باشد. اطمینان از آن که برش در سطح SMAS انجام می شود کلید اصلی در جلوگیری از تشریح ناآگاهانه در عمق می باشد.
• در حین برش ” مزو تمپورالیس” ناحیه گیجگاهی به منظور لیفت صورت – از آن جا که شاخه آهیانه ای شریان در خلف مسیر انشعابات حرکتی غصب می باشد – مسدود کردن شاخه آهیانه ای  شریان سطحی گیجگاهی بی خطر است. در صورت مواجهه با شاخه قدامی (فرونتال) شریان سطحی گیجگاهی، جراح باید از اهمیت آن به عنوان یک شاخص حیاتی آگاهی داشته باشد؛ چرا که انشعابات حرکتی درست در قدام و تحت این ساختار قرار دارند.

 نواحی پرخطر و ارتباط بالینی آنها با مناطق آناتومیک

• شاخه فرونتال پس از خروج از پاروتید، مستقیما بر روی پری اوستئوم قوس زایگوماتیک قرار می گیرند. در قسمت جمجمه ای قوس زایگوماتیک، شاخه فرونتال در لایه بین SMAS (فاشیای گیجگاهی آهیانه ای) و فاشیای عمقی گیجگاهی قرار گرفته و توسط چربی تحت SMAS محاصره می شود.
• هر چه بیشتر از ناحیه گیجگاهی دور شده و به ناحیه فرونتالیس نزدیک می شویم، شاخه فرونتال بیشتر به سطح نزدیک می شود. این عضله میمتیک همانند بیشتر عضلات میمتیک دیگر از عمق عصب رسانی می شود . از آن جا که شاخه فرونتال دقیقا در عمق SMAS قرار می گیرد، برش های ناآگاهانه در عمق SMAS ناحیه گیجگاهی
  می تواند باعث آسیب به شاخه حرکتی شود.
• مسیر اصلی شاخه فرونتال در خطی از پایه تراگوس تا شاخصی در ۱.۵ سانتی متر بالاتر از ابرو می باشد.
• در برش های وسیع SMAS حفظ حد انتهای فوقانی برش در سر دمی مسیر شاخه فرونتال نکته ای با اهمیت در ایمن سازی درمان می باشد.
• همان طور که گفته شد در كل ناحیه گیجگاهی، شاخه فرونتال در صفحه بین فاشیای سطحی و فاشیای عمقی قرار داشته و برشی ناآگاهانه در ناحيه خلف SMAS می تواند باعث آسیب به شاخه حرکتی شود. برشی زیر جلدی و در سطح SMAS بی خطر بوده و استفاده از ترانس ایلومیناسیون در تعیین صفحه بین چربی زیر جلدی و SMAS
  در هنگام تشریح این ناحیه کمک کننده می باشد.
• از سویی دیگر، زمانی که در ناحیه گیجگاهی درمان صورت می گیرد – مانند آن چه در لیفت ابرو یا آشکار کردن اسکلت کرانيوفاشیال و قوس زایگوماتیک لازم است – بهتر است تشریح در عمق شاخه فرونتال انجام شود
• در این روش، برش در امتداد سطح فاشیای عمقی گیجگاهی تا حد تیغه فوقانی اربیت بی خطر خواهد بود.
• در سر کودال تیغه فوقانی اربیت، بهتر است در کماپارتمان سطحی؛ چربی تمپورال لایه سطحی فاشیای عمقی گیجگاهی تا قوس زایگوماتیک برش داده شود. برش در عمق فاشیای عمقی گیجگاهی در این ناحیه لایه ی محافظ دیگری را در مقابل آسیب به انشعابات سطحی تر شاخه حرکتی را ایجاد می کند.
• نکته ای دیگر در بی خطر بودن درمان، تشخیص ضخامت فاشیای ساب آپونوروتیک (لایه سست آئولار) می باشد که بین SMAS و فاشیای عمقی گیجگاهی قرار گرفته است.
• این لایه سست آرئولار لایه شاخه فوقانی را مشخص می کند و چربی تحت SMAS قابل مشاهده در این لایه همان ساختاری است که انشعابات حرکتی را در ناحیه گیجگاهی در بر می گیرد.
• در هنگام انجام روش های لیفت ابرو، دقیقا سطح فاشیای عمقی گیجگاهی را برش زده و اتصال فاشیای ساب آپونوروتیک را به فلپ پیشانی حفظ کنید. با ذسیدن به تیغه اربیت، چربی تحت SMAS ظاهر می شود و این چربی (که صفحه شاخه فرونتال را مشخص می کند) باید تشخیص داده شود و برش در عمق این لایه انجام شود.

نکات تکنیکال

• لایه برش را به خوبی شناسایی کرده و ارتباط آن با صفحه عصب فرونتال را زمانی که برش در قسمت گیجگاهی انجام میشود را مشخص کنید.
• در روش های لیفت صورت یا ترمیمی فلپ سرویکوفاشیال، لایه ایده آل برای برش در ناحیه گیجگاهی در صفحه زیر جلدی سطح SMAS می باشد.
• در لیفت ابرو یا برش هایی که اسکلت کرانیوفاشیال یا قوس زایگوماتیک آشکار می شوند، کم خطرترین لایه برش در ناحیه تمپورال؛ صفحه بین فاشیای عمقی گیجگاهی و فاشیای سست ساب آپونوروتیک آئولار می باشد.
• هم سطح با قسمت کودال تیغه فوقانی اربیت، فاشیای عمقی گیجگاهی تقسیم شده و پد چربی سطحی تمپورال را محصور می کند. زمانی که در ناحیه گیجگاهی برشی در ناحیه کودال تیغه فوقانی اربیت انجام می شود، بهتر است برش در لایه سطحی فاشیای عمقی گیجگاهی انجام شده و درون پد چربی سطحی گیجگاهی تا قوس زایگوماتیک در عمق لایه سطحی فاشیای عمقی تمپورال بریده شود.