تب مدیترانه ای چیست + مسری است یا ژنتیکی ؟

بیماری تب مدیترانه ای یا همان Mеditerranean Fever یک بیماری التهابی مزمن است که بر تعدادی از مناطق جغرافیایی خاص، به خصوص مناطق ساحلی دریای مدیترانه، تأثیر می‌‌‌‌گذارد. این بیماری به خاطر ارثی بودن در بافت‌های مختلف بدن جا خوش می‌‌‌ کند. علائم این بیماری شامل تب متناوب، درد مفاصل و غیره است. اگرچه این بیماری قابل درمان نیست، اما هنوز رازهای بسیاری از کنترل این تب و علت وجود آن وجود دارد. 

علاقه مندان به دوره های پرستاری با مدرک بین المللی همین حالا می‌توانند ثبت نام نمایند. بنابراین، این بیماری تاکنون همچنان موضوعی مورد بررسی و تحقیق برای پژوهشگران در سراسر جهان بوده است. در این مقاله، به بررسی این بیماری و علائم آن، معرفی روش‌های تشخیص و درمان می‌‌‌‌پردازیم.

تب مدیترانه از ابتدا تا الان

تب مدیترانه ای خانوادگی (FMF) شایع‌ترین سندرم تب دوره ای است. این یک پلی سروزیت ارثی است که عمدتا اعراب، ارامنه، یهودیان و ترک‌ها را مبتلا می‌‌‌ کند. اگرچه سندرم‌های تب دوره ای خانوادگی (familial) در نیمه دوم قرن بیستم توصیف و شناسایی شد، اما از دوران باستان توصیفاتی از تب دوره ای وجود داشته است.

اولین توصیف دقیق FMF در سال 1945 توسط Siegel منتشر شد که 10 مورد از مواردی را که او به عنوان “در حال حاضر کمی درک شده و اغلب تشخیص داده نشده” توصیف کرد، تحت عنوان “پریتونیت پاروکسیسمال خوش خیم” گزارش کرد. این سندرم از آن زمان با نام‌های متعدد دیگری از جمله:

• پریتونیت دوره‌ای
• پلی‌سروزیت عود کننده خانوادگی
• بیماری کاتان-مامو
• سندرم سیگال-کتان-نامو
•  بیماری دوره‌ای

در سال 1951، 2 پزشک فرانسوی، Cattan & Mamou، متوجه ارتباط FMF با بیماری کلیوی شدند. وقوع آمیلوئیدوز 7 سال بعد توسط توقان در دانشگاه آمریکایی بیروت در لبنان گزارش شد که نام صحیح “تب مدیترانه ای خانوادگی” است. هلر و همکاران در سال 1958 گفتند که این تب بر ماهیت ژنتیکی بسیار تاثیر گذار است. علت دقیق بیماری برای مدت طولانی ناشناخته بود تا اینکه در سال 1997 ژن ایجادکننده FMF (ژن MEFV) در نهایت با شبیه‌سازی موضعی توسط دو گروه جداگانه، آمریکایی و فرانسوی شناسایی شد و کروموزوم‌های 16.12،13 نمونه برداری شد.

محصول ژن، یک پروتئین اسید آمینه که توسط گروه آمریکایی پیرین و توسط گروه فرانسوی مارنوسترین (Mare Nostrum: لاتین دریای مدیترانه) نامگذاری شد. از زمان شناسایی ژن MEFV در سال 1997، بسیاری از مطالعات گروه‌های مختلفی در سرتاسر جهان که شامل ده‌ها یا بیشتر محقق می‌‌‌‌شدند، که همگی درک ما را از این بیماری باستانی در سطح مولکولی گسترش دادند.

نقش ابو علی سینا در تب مدیترانه

معرفی کلشی سین در سال 1972 به عنوان یک درمان پیشگیرانه در FMF به طور چشمگیری تعداد حملات و همچنین بروز عوارض ترسناک آمیلوئیدوز را کاهش داده است. کلشی سین صدها سال است که به شکل گیاهی استفاده می‌‌‌ شود که در اوایل قرن یازدهم، ابن سینا کلشیکوم را در «قانون طب» برای درمان دردهای مفاصل و نقرس توصیف کرد. 

ابن سینا شاید در آن زمان نمی‌‌‌‌‌‌‌دانست که کلشیکوم در تسکین دردهای مفاصل چگونه عمل می‌‌‌ کند، اما پس از آنکه ابن سینا کلشیکوم را توصیف کرد، شیمیدانان فرانسوی پیر جوزف پلتیه و ژوزف بینائمه کاونتو، کلشی سین را از گیاه کروکوس پاییزی Colchicum autumnale جدا کردند، که در سال 1820 به نام آن نامگذاری شد. 

دو سال بعد، در سال 1974، اثربخشی کلشی سین از طریق کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مشخص شد. کشف ژن MEFV یک جهش کوانتومی در درک ما از ماهیت این بیماری جالب است. در نتیجه، FMF یک بیماری دوره ای ارثی باستانی است که در ادبیات به نام‌های مختلف ظاهر شده است.

تب مدیترانه چیست و چه زمانی رخ می‌‌‌ دهد؟

تب مدیترانه‌ ای فامیلی (FMF) یک اختلال ژنتیکی خود التهابی است که باعث تب‌های مکرر و التهاب سروزی شکم، ریه‌ها و مفاصل می‌‌‌ شود که منجر به درد شدید می‌‌‌ شود. اولین حمله اغلب در دوران کودکی رخ می‌‌‌ دهد و معمولا قبل از 20 سالگی شروع می‌‌‌ شود. همه حملات بین 2 تا 4 ساعت ایجاد می‌‌‌ شوند و از 6 ساعت تا 4 در روز طول می‌‌‌ کشند. گاهی اوقات با بثورات پوستی یا سردرد همراه است.

علائم تب مدیترانه از خردسالی تا بزرگسالی

FMF به صورت حملات مکرر تب و سروزیت ظاهر می‌‌‌ شود که منجر به درد شدید قفسه سینه، شکم یا مفاصل می‌‌‌ شود. علائم در طی 2 تا 4 ساعت ایجاد می‌‌‌ شود و حدود 12 تا 72 ساعت طول می‌‌‌ کشد. بیماران بین حملات احساس طبیعی دارند. شدت حملات ممکن است در هر بار متفاوت باشد و زمان بین دو حمله می‌‌‌ تواند از یک هفته تا حتی چندین سال باشد.

بسیاری از بیماران قبل از حمله از علائم پرودرومال مانند تحریک پذیری، عصبی بودن، اضطراب، حالت تهوع یا می‌‌‌الژی نیز شکایت دارند. با گذشت زمان، با افزایش سن، فراوانی حملات کاهش می‌‌‌‌یابد و شدت حملات کمتر می‌‌‌‌شود. علائم تب مدیترانه ای شامل:

تب

تب شایع‌ترین و گاهی تنها علامتی است (به ویژه در دوران کودکی) که در طول حملات FMF رخ می‌‌‌ دهد. دما بدن ممکن است از ملایم تا 38 تا 40 درجه سانتیگراد (100.4 تا 104 درجه فارنهایت) متغیر باشد. اگر بیمار تحت درمان باشد، ممکن است تب در طول حملات وجود نداشته باشد.

درد شکم

حمله درد شکمی شایع‌ترین نوع حمله در FMF است. درد شکم می‌‌‌ تواند در ابتدا موضعی و سپس عمومی شود. در معاینه فیزیکی، اتساع شکم، گاردینگ، تندرنس برگشتی و کاهش صداهای روده به دلیل التهاب صفاق ایجاد می‌‌‌ شود. این علت به طور خود به خود در 2 تا 3 روز برطرف می‌‌‌ شود.

درد قفسه سینه

درگیری پلور منجر به ایجاد درد قفسه سینه می‌‌‌ شود که بیشتر یک طرفه است و با دم عمیق یا سرفه بدتر می‌‌‌ شود. گاهی اوقات پریکاردیت نیز وجود دارد که به صورت درد قفسه سینه رترواسترنال همراه با درد پلورتیک ظاهر می‌‌‌ شود. پلوریت در بیماران ارمنستان، ژاپن و ایتالیا شایع‌تر است.

درد مفاصل

آرترالژی در یهودیان غیر اشکنازی شایع است. مفاصل بزرگ اندام تحتانی، از جمله مفاصل لگن، زانو یا مچ پا بیشتر تحت تاثیر قرار می‌‌‌ گیرند. به ندرت، چندین مفصل به طور همزمان تحت تاثیر قرار می‌‌‌ گیرند. در معاینه فیزیکی، محدوده حرکتی محدودی از مفصل آسیب دیده مشاهده می‌‌‌ شود. تورم و قرمزی کمتر شایع است.

ضایعه اریزیپل

ضایعه اریسیپل مانند، در اندام تحتانی (پا، مچ پا یا پا) مشاهده می‌‌‌ شود و خود به خود برطرف می‌‌‌ شود. در معاینه، مانند یک اریتم کمی برجسته است که در لمس حساس است. این در یهودیان بیشتر دیده می‌‌‌ شود اما در اعراب کمتر دیده می‌‌‌ شود.

تورم اسکروتوم

این به صورت تورم یک طرفه کیسه بیضه ظاهر می‌‌‌ شود که در معاینه نسبت به لمس حساس است. این در اثر التهاب گذرا تونیک واژینالیس ایجاد می‌‌‌‌شود و در عرض 24 ساعت برطرف می‌‌‌‌شود.

میالژی

میالژی غیر اختصاصی است و می‌‌‌ تواند اندام‌های فوقانی یا تحتانی را درگیر کند. حساسیت عضلات در معاینه فیزیکی مشاهده می‌‌‌ شود. می‌‌‌الژی تب دار طولانی مدت بسیار نادر است. همچین مننژیت آسپتیک و زخم‌های دهانی بسیار نادر گزارش شده است.

تشخیص قطعی تب مدیترانه ای

FMF به طور کلی یک تشخیص بالینی است. تجزیه و تحلیل آزمایشگاهی می‌‌‌ تواند افزایش تعداد گلبول‌های سفید خون با غلبه نوتروفیل‌ها را نشان دهد. آزمایش ژنتیک می‌‌‌ تواند به تایید تشخیص در موارد با تظاهرات غیر معمول FMF کمک کند. با این حال، حدود 10 درصد از بیمارانی که معیارهای تشخیصی را بر اساس تظاهرات بالینی دارند، هیچ جهشی ندارند. برای تشخیص قطعی تب مدیترانه ای موارد زیر به شما کمک خواهند کرد:

معیارهای تشخیصی

• برای معیارها، حملات معمولی شامل تب (رکتال – 38 درجه سانتیگراد)، درد ناشی از التهاب، سه بار یا بیشتر عود حملات و مدت زمان 12 تا 72 ساعت است.
• شکم
• مفصل (ران، زانو، مچ پا)
• قفسه سینه – پلوریت یک طرفه یا پریکاردیت
• کیسه بیضه
• پوست
• ماهیچه
• تب به تنهایی (معمولا حملات مکرر فقط با تب و بدون علت قابل شناسایی دیگر)

معیارهای جزئی (حمله ناقص شامل یک یا چند مورد زیر)

• شکم
• مفاصل
• قفسه سینه
• درد پا در هنگام فعالیت
• پاسخ مثبت به کلشی سین
• آمیلوئیدوز نفروپاتیک
• معیارهای حمایتی
• سابقه خانوادگی FMF
• منشا قومی آسیب پذیر
• سن اولیه در شروع (زیر 20 سال)
• حملات با وضوح خود به خود
• بین حملات هیچ علامتی وجود ندارد
• حملات شدید که نیاز به استراحت در بستر دارند
• وجود افزایش تعداد گلبول‌های سفید یا افزایش واکنش دهنده‌های فاز حاد در خون
• سابقه لاپاراتومی یا آپاندکتومی بدون پاتولوژی
• پروتئینوری یا هماچوری اپیزودیک
• خویشاوندی والدین

وجود یک معیار اصلی یا دو معیار جزئی یا پنج معیار حمایتی می‌‌‌ تواند تشخیص تب مدیترانه را ایجاد کند.

درمان برای تب مدیترانه ای

هیچ درمانی برای FMF وجود ندارد. افرادی که علائم خفیف دارند ممکن است نیازی به درمان نداشته باشند اما باید هر شش ماه یکبار ادرار خود را از نظر پروتئین بررسی کنند. علائم را می‌‌‌ توان با کلشی سین، یک داروی خوراکی روزانه، کنترل و پیشگیری کرد.

کلشی سین

Colchicine کلشی سین درمان انتخابی برای FMF از دهه 1970 بوده است. هدف از درمان جلوگیری از حملات، عادی سازی التهاب بین حملات و جلوگیری از توسعه آمیلوئیدوز است. همچنین می‌‌‌ تواند پیشرفت آمیلوئیدوز را متوقف کند. کلشی سین با مهار کموتاکسی نوتروفیل، که برای رویدادهای التهابی در FMF ضروری است، عمل می‌‌‌ کند.

درمان با کلشی سین معمولا مادام العمر است. دوز با توجه به سن و شدت علائم متفاوت است. به کودکان زیر پنج سال می‌‌‌ توان 0.03-0.07 می‌‌‌لی گرم بر کیلوگرم در روز کلشی سین داد. دوز را می‌‌‌ توان با افزایش 0.5 می‌‌‌لی گرم با رشد کودک افزایش داد. 1 می‌‌‌لی گرم کلشی سین برای کودکان بالای ده سال و بزرگسالان ایده آل است.

به بیماران مبتلا به بیماری پیچیده‌تر مانند حملات مکرر یا وجود آمیلوئیدوز، می‌‌‌‌توان دوزهای بالاتر (2 تا 2.5 می‌‌‌لی‌گرم) را طبق تحمل بیماران و در صورت طبیعی بودن عملکرد کبد و کلیه تجویز کرد. بیمارانی که به دلیل بیماری کلیوی مرحله نهایی مرتبط با آمیلوئیدوز تحت پیوند کلیه قرار می‌‌‌ گیرند، حتی پس از پیوند نیز باید به دریافت کلشی سین ادامه دهند.

عوارض کلشی سین

شایع‌ترین عوارض جانبی کلشی سین اسهال و استفراغ است. این عوارض جانبی وابسته به دوز هستند و در دوزهای بالاتر شایع‌ترند. سایر عوارض جانبی غیر معمول عبارتند از: سرکوب می‌‌‌لوسکوپی، سمیت کبدی، سمیت کلیوی، می‌‌‌وپاتی، نوروپاتی و واکنش حساسیت مفرط. کلشی سین در دوران بارداری و شیردهی بی خطر تلقی می‌‌‌ شود.

در صورتی که بیماران مصرف کلشی سین را به دلیل عوارض جانبی آن – معمولاً اسهال – قطع کنند، می‌‌‌ توان در نظر داشت که دوز روزانه کلشی سین را به دو یا سه دوز تقسیم شده تقسیم کرد.

مهارکننده‌های اینترلوکین

مهارکننده‌های IL-1 (اینترلوکین) داروهای خط دوم برای بیمارانی هستند که FMF مقاوم به کلشی‌سین دارند یا به کلشی‌سین عدم تحمل دارند. اگر مهارکننده‌های IL-1 به جلوگیری از ایجاد آمیلوئیدوز در FMF کمک کنند، کاملاً ثابت نشده است و گاهی اوقات کلشی‌سین با دوز پایین همچنان برای جلوگیری از آمیلوئیدوز ادامه می‌‌‌‌یابد.

استفاده از مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین می‌‌‌‌تواند فراوانی حملات در FMF را کاهش دهد، که استرس و افسردگی نیز می‌‌‌‌تواند در ایجاد حملات در این بیماران نقش داشته باشد.

تغذیه مناسب برای افرادی که تب مدیترانه دارند

آیا اقدامات احتیاطی برای مصرف غذا برای افرادی که تب مدیترانه ای دارند، وجود دارد؟ هیچ غذایی برای افراد مبتلا به FMF ممنوع نیست. با این حال، از خوردن خوراکی‌های مثل شکلات، پیاز یا کلم بهتر است پرهیز کرد. علاوه‌بر این، مشاهده شد که برخی از بیماران به سرعت سیر می‌‌‌ شوند و غذا خوردن اغلب در مقادیر کم و سبک راحت‌تر است. 

شیر و فرآورده‌های مشتقات آن از عوامل تشدید کننده این بیماری هستند. با این حال، در غیاب مطالعات علمی معتبر، رژیم غذایی به استثنای این غذاها با توجه به خطرات ناشی از کمبود آن نباید توصیه یا حتی منع شود.

آیا پیروی از یک رژیم غذایی پر پروتئین بی خطر است؟

هیچ داده علمی دقیقی برای آزمایش رژیم غذایی با پروتئین بالا برای بیماران مبتلا به FMF وجود ندارد. مسلم است که اگر پروتئین در ادرار یافت شود (دوز معمولی که پزشک باید در هر صورت حداقل سالی یک بار بررسی کند) به این معنی است که عملکرد کلیه ناهنجاری است و از آن به بعد نامناسب است.

قرار گرفتن در این رژیم اگر ناهنجاری در کلیه‌ها وجود نداشته باشد، بهتر است به جای این نوع رژیم غذایی، یک رژیم غذایی متعادل داشته باشید تا عملکرد کلیه را بیش از حد تحت تاثیر قرار ندهد.

تب مدیترانه ای در کشورها

FMF معمولا در افراد مدیترانه‌ای و خاورمیانه‌ای از جمله یهودیان، ارمنی‌ها، عرب‌ها، کردها، یونانی‌ها، ترک‌ها، ایرانی‌ها و ایتالیایی‌ها دیده می‌‌‌‌شود. می‌‌‌زان ناقل FMF در ارمنستان حدود 1 در 5 فرد سالم است. برای یهودیان، نرخ حامل بالاتری در یهودیان شمال آفریقا یا عراقی در مقایسه با یهودیان با منشاء اشکنازی یافت می‌‌‌ شود. در ترکیه نیز شیوع FMF حدود 1 در 1000 کودک است.

اولین حمله معمولا در اوایل دوران کودکی رخ می‌‌‌ دهد. اکثریت (حدود 90٪) حملات اولیه در پایان سالهای نوجوانی رخ می‌‌‌ دهد. در ایالات متحده، FMF معمولا در یهودیان اشکنازی و در افرادی که از مکان‌های جغرافیایی ذکر شده مهاجرت می‌‌‌ کنند مشاهده می‌‌‌ شود.

سخن آخر

همانطور که در این مطلب به تب مدیترانه ای پرداخته شد، متوجه شدید که درمانی برای تب مدیترانه وجود ندارد، اما با مصرف قرص و گیاهان دارویی می‌‌‌ توان، خطرات تب مدیترانه ای را کنترل نمود. تب مدیترانه ای در کودکان نسبت به بزرگسالان، عوارض و حملاتش بیشتر رخ می‌‌‌ دهد. در بزرگسالان بعد از سن 50 سالگی به ندرت رخ می‌‌‌ دهد.

سوالات متداول در مورد تب مدیترانه

1. پروتئین در تب مدیترانه ای خانوادگی چیست؟
   تب مدیترانه ای خانوادگی ناشی از تغییر ژن (جهش) است که از والدین به فرزندان منتقل می‌‌‌ شود. تغییر ژن بر عملکرد یک پروتئین سیستم ایمنی به نام پیرین تاثیر می‌‌‌‌ گذارد و باعث ایجاد مشکلاتی در تنظیم التهاب در بدن می‌‌‌ شود. در افراد مبتلا به FMF، تغییر در ژنی به نام MEFV رخ می‌‌‌ دهد
2. قرص یا داروی گیاهی برای تب مدیترانه ای چیست؟
   کلشی سین یک داروی گیاهی برای کنترل علائم تب مدیترانه ای است.
3. ایا تب مدیترانه ای درمان دارد؟
   خیر، تنها با مصرف برخی قرص و داروهای گیاهی قابل کنترل خواهند بود.
4. ایا بیماری تب مدیترانه ای خطرناک است ؟
   اگر بیمار دچار نارسایی کلیه شود (که ممکن است در صورت عدم درمان یا پاسخ ندادن به درمان منجر به این بیماری شود) این بیماری بالقوه خطرناک خواهد بود.
5. آیا تب مدیترانه ای مسری است؟
   خیر مسری نیست.
6. آیا تب مدیترانه در مردان و زنان دچار ناباروری می‌‌‌ شود؟
   در زنان، ناباروری عمدتا مربوط به اولیگومنوره است، اگرچه علل آن هنوز مشخص نیست. در بیماران مرد FMF، پیشرفت بیماری ممکن است باعث اختلال در بیضه شود و در نتیجه بر اسپرم زایی تاثیر بگذارد.