خونریزی داخلی و خارجی

مقدمه
زندگی پر تحرک امروزی، حوادث غیر مترقبه ای را فراهم کرده، به طوری که زندگی و سلامتی انسان هر لحظه با خطری هولناک روبروست، چه بسیارند بیماران و آسیب دیدگانی که به علت انجام نشدن اقدامات اولیه به موقع و یا اقدامی اشتباه جان خود را از دست داده اند و یا دچار ناتوانی های جبران ناپذیری شده اند که در این میان خونریزی ها و به دنبال آن زخم و عفونت، بخش وسیعی از آسیب ها را به خود اختصاص می دهد.
با توجه به نکات فوق، یادگیری صحیح و اصولی نحوه ی کنترل خونریزی ها و روش مراقبت از زخم ها در صحنه حادثه و پس از آن ضروری می باشد. بدین منظور شما را با هر یک از این اصول و روش ها آشنا می نماییم.

خونریزی

یک فرد بزرگسال با هیکل متوسط حدود 6 ـ 5 لیتر خون دارد و به راحتی قادر به اهداء نیم لیتر خون می باشد با این وجود از دست رفتن سریع یک لیتر خون یا بیشتر می تواند به شوک و مرگ بیانجامد. از دست رفتن نیم لیتر خون در یک کودک یک خطر بزرگ است.

واکنش بدن نسبت به خونریزی

واکنش طبیعی بدن عبارت از محدود کردن جریان خون در محل آسیب دیده، تا بدین وسیله از دست رفتن خون را به حداقل برساند. هنگام بروز زخم و پارگی عروق، بلافاصله انتهای رگ های خونی آسیب دیده منقبض می شوند تا از تراوش خون به بیرون رگ جلوگیری شود و همچنین فشار خون در این ناحیه پایین می آيد تا خون کمتری به بیرون جاری شود.
اگر جراحت بزرگ باشد، رگ های خونی محیطی ( نزدیک پوست ) که خون را به پوست و عضلات می رسانند منقبض می شوند و به این ترتیب باعث می شوند که رگ های خونی اصلی بتوانند به اندازه کافی به اندام های حیاتی خون برسانند.
هنگامی که خون از رگ های آسیب دیده، شروع به انعقاد نموده و تشکیل لخته می دهد، لخته باعث بسته شدن رگ و پوشاندن زخم می شود و سپس بدن شروع به ترمیم آسیب می نماید.

انواع خونریزی با توجه به منشاء خونریزی

سه نوع خونریزی وجود دارد که نام هر یک، از نوع رگ های خونی آسیب دیده مشتق می شود:
سرخرگی ( شریانی )، سیاهرگی ( وریدی ) و مویرگی.
در هر جراحتی خونریزی مویرگی همیشه وجود دارد، در بعضی از جراحت ها خونریزی ترکیبی از انواع مختلف ( سرخرگی، سیاهرگی و مویرگی ) است.
1 ـ خونریزی سرخرگی ( شریانی ):
در حالت عادی خونی که در شریان ها جریان دارد کاملاً اکسیژن داراست و رنگ آن قرمز روشن می باشد. این خون مستقیماً از قلب می آيد و به این جهت دارای فشار است و اغلب همراه با تپش قلب به بیرون از زخم می جهد.
2 ـ خونریزی سیاهرگی (‌وریدی):‌
در حالت طبیعی رنگ خونی که در ورید ها جریان دارد،‌ قرمز تیره است، چون اکسیژن کمتری دارد. جریان خون سیاهرگ ها دارای فشار کمتری نسبت به خون شریان هاست و از زخم بیرون نمی جهد. با این وجود، اگر یک سیاهرگ اصلی بریده شود خون فراوانی به بیرون جاری می شود.
3 ـ خونریزی مویرگی:
مویرگ ها دارای هر دو نوع خون شریانی و وریدی هستند و خونریزی مویرگی معمول ترین نوع خونریزی است و در هر زخمی وجود دارد. در این نوع خونریزی ( که بر اثر جراحت های جزئی ایجاد می شود )‌،‌ خون از زخم به آرامی به بیرون تراوش می کند. 
فراموش نکنید:
خونریزی سرخرگی عمده از همه وخیم تر است و باید اول به درمان آن پرداخت.
انواع خونریزی با توجه به کانون خونریزی
الفـ خونریزی خارجی
بـ خونریزی داخلی

الفـ‌ خونریزی خارجی

در این نوع خونریزی، خون از بدن خارج شده و بیرون می ریزد. این خونریزی ها را بر حسب شدت می توان به دو گروه تقسیم نمود.

•  خونریزی خارجی جزئی

بسیاری اززخم ها نسبتاً جزئی هستند و خونریزی کمی دارند. اگر چه ممکن است خون از تمام نقاط زخم به بیرون تراوش کند، اما به زودی خونریزی خود به خود بند می آيد. در این گونه موارد به چیزی که نیاز دارید فقط یک چسب زخم است و نیاز به مراجعه به مراکز درمانی زمانی پیش می آيد که احتمال بدهید زخم دچار عفونت خطرناکی مثل کزاز خواهد شد.

•  خونریزی خارجی عمده

‌اغلب پس از بریدگی یا پارگی عمیق پوست اتفاق می افتد. این صحنه معمولاً دلخراش است و ممکن است شما را از اولویت های درمانی باز دارد. همیشه اولویت های درمانی را در نظر داشته باشید،‌ در صورت لزوم عملیات احیاء قلبی ـ ریوی را شروع کنید و چنانچه مصدوم بیهوش است و تنفس مؤثر دارد به درمان خونریزی بپردازید.
علائم و نشانه ها

• مشاهده خونریزی فراوان به خارج از بدن
• علائم و نشانه های شوک

راه های کنترل خونریزی خارجی عمده

1 ـ فشار مستقیم

سریع ترین و مؤثرترین راه متوقف نمودن خونریزی خارجی در محل حادثه وارد آوردن فشار مستقیم به زخم در حال خونریزی است. فشار مستقیم به دو طریق اعمال می شود:‌

•  فشار مستقیم با دست: هنگام خونریزی شدید زمان را با جستجو برای وسایل مورد نیاز برای پانسمان تلف نکنید. دستتان را روی زخم بگذارید و محکم فشار دهید تا خونریزی متوقف شود.

1. نسبت به فشار مستقیم با دست تردید نکنید.
2. نگران عفونی کردن زخم نباشید. جهت محافظت از خود پوشیدن دستکش می شود.
3. زمان ارزشمند را با جستجو به دنبال وسایل پانسمان هدر ندهید.
4. فشار دست را حتی یک لحظه قطع نکنید. اعمال فشار باید یکنواخت و محکم باشد.

•  استفاده از پانسمان فشاری:‌ در این موارد چند تکه گاز را درست روی محل زخم قرار می دهیم. سپس باند را چند دور کامل روی قسمت مبتلا پیچیده و درست روی مرکز گاز (دقیقاً‌ روی زخم) محکم گره می زنیم. با استفاده از باند لبه های زخم را هم می پوشانیم تا از آلودگی زخم جلوگیری شود.

در صورت خیس شدن پانسمان با خون نباید نباید پانسمان خیس را باز کرد، بلکه یک گاز یا بالشتک ( PAD ) اضافی باید روی پانسمان قبلی و در محل زخم گذاشته شود و از فشار دستی استفاده گردد. اگر مجبور به ترک مصدوم هستید از یک پانسمان فشاری دیگر با استفاده از بانداژ مثلثی می توان بهره برد.

2 ـ‌ بالا آوردن اندام

بالا آوردن اندام به تنهایی تاثیر چندانی در کنترل خونریزی خارجی ندارد. ولی از آنجایی که باعث کاهش جریان خون عضو می شود بنابراین پس از انجام پانسمان فشاری می توانید از این روش برای کم کردن خونریزی استفاده نمایید.
با این وجود، اندام آسیب دیده را در موارد شک به شکستگی آن،‌ در هنگام فرورفتن جسم خارجی در آن و یا در صورت احتمال شکستگی در ستون مهره ها نباید بالا آورد.

3 ـ  فشار غیر مستقیم

بر اساس آخرین مطالعات انجام شده نقاط فشار اثر قابل توجهی در کنترل خونریزی خارجی ندارد و بهترین روش، استفاده از فشار مستقیم است. ولی در شرایطی که فشار مستقیم امکان پذیر نباشد می توان از این روش استفاده کرد. 
محل نقاط فشار و تکنیک فشار:

• گردن: در فرورفتگی بین نای و عضلات گردن با فشار چهار انگشت، مواظب باشید روی نای فشار نیاورید. فشار آوردن به نقطه مذکور در گردن خون رسانی به مغز را کاهش خواهد داد، بنابراین بهتر است از این روش فقط در خونریزی شدید از خود گردن و در زمانی که کنترل خونریزی با فشار دستی مستقیم مقدور نباشد، استفاده نمود. مراقب باشید در موارد شکستگی مهره های گردنی سر و گردن را حرکت ندهید.
• شانه: نقطه فشار در حفره ی مابین استخوان ترقوه در جلو و عضله شانه در عقب. فشار به سمت پایین و عقب با استفاده از چهار انگشت یا شست.
• شقیقه: خونریزی از سر معمولاً با فشار مستقیم قابل مهار است، ولی در صورت شک به شکستگی جمجمه باید از از فشار مستقیم به زخم اجتناب نمود،‌ چون ممکن است باعث آسیب مغزی شود. در این موارد در صورت خونریزی شدید یا مداوم سر، می توان از نقاط فشار در شقیقه استفاده کرد. نقطه فشار در جلو و کمی بالاتر از گوش است و فشار با شست اعمال می شود.
• بازو: نقطه فشار در سمت داخل بازو بین دو گروه عضلانی. فشار با استفاده از چهار انگشت.
• کشاله ران: نقطه فشار در خط اتصالی پا به لگن. می توان با استفاده از فشار توسط هر دو شست، برآمدگی کف دست یا مشت گره کرده،‌ خونریزی از محل آسیب دیده را کنترل نمود. باید توجه داشت که فشار بر شریان رانی در کشاله ران نیاز به نیروی زیادی دارد. بنابراین دست خود را به طور عمود نگه داشته، از نیروی شانه ها برای فشار آوردن استفاده کنید تا دچار خستگی نشوید.

4 ـ تورنیکه ( رگ بند ) شریانی

تورنیکه شریانی به دلیل ایجاد عوارض در اندام خونریزی کننده توصیه نمی شود ولی در خونریزی های شدیدی که با فشار مستقیم قادر به کنترل خونریزی نمی باشیم و یا در مواردی نظیر قطع عضو یا جراحت های وسیع و تعدد مصدومین می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
تورنیکه شریانی معمولاً از یک نوار با طول حدود 2 متر و عرض 10 ـ 5 سانتی متر ساخته می شود. البته در صورت عدم دسترسی به آن، می تواند از باند مثلثی تورنیکه ساخت.

فراموش نکنید:

1. تورنیکه باید 5 سانتی متر بالاتر از زخم بسته شود (و نه بیشتر) طوری که طول عضوی که در معرض انسداد شریانی است حتی الامکان کوتاه باشد.
2. پس از بستن تورنیکه، حتما کلمه تورنیکه یا TK را در یک قسمت نمایان مصدوم (مثلا پیشانی وی) و زمان بستن آن را بنویسید.
3. نباید روی تورنیکه را بانداژ پوشاند تا دیگران بتوانند به سهولت آن را ببینند. هم چنین باید سعی شود تورنیکه زیر لباس یا پتو یا ملحفه نماند.
4. مطمئن شوید که تورنیکه به اندازه کافی سفت است و تا رسیدن مصدوم به مراکز درمانی بسته می ماند.

تورنیکه شل نه تنها فایده ای ندارد، بلکه حتی ممکن است خونریزی را، به خاطر اینکه فقط بازگشت وریدی را مختل می نماید و مانع تخلیه خون از اندام می شود، تشدید کند.
پس از بستن تورنیکه دقت کنید و مرتب بر سفتی گره تورنیکه نظارت کنید، به خصوص در صورتی که تورنیکه با خون بیمار خیس شده باشد.

فراموش نکنید:

در صورت طولانی شدن زمان بستن تورنیکه، ‌سرد کردن عضو پایین تر از محل تورنیکه توصیه می شود.
هیچ گاه از طناب و سیم به عنوان تورنیکه استفاده نکنید،‌ زیرا موجب بریدگی و جراحت پوست و نسوج زیرین آن می شود.
ـ خونریزی خارجی همراه با شکستگی: در این موارد دو حالت وجود دارد:
     1- در صورتی که استخوان ها از زخم بیرون نزده باشند، در صورت نیاز با وجود شکستگی از پانسمان فشاری ( با رعایت حال مصدوم ) روی زخم استفاده کنید.
     2- در صورتی که انتهای استخوان ها از زخم بیرون زده باشد یا زمانی که تغییر شکل در دست و پا مشاهده می شود، از فشار مستقیم استفاده نکنید، بلکه سعی کنید با استفاده از تورنیکه و یا نقطه فشار مناسب خونریزی را کنترل کنید.

بی حرکت کردن دست یا پا، به کنترل خونریزی کمک می کند. اگر اندام بی حرکت نشود حرکات مکرر انتهای استخوان شکسته می تواند باعث آسیب بیشتر به عضلات و رگ های خونی شود و خونریزی را تشدید نماید. بی حرکت کردن دست یا پای خونریزی کننده، حتی در صورت عدم شکستگی، به کنترل خونریزی کمک می کند.

ب ـ خونریزی داخلی  

در خونریزی داخلی از بدن بیرون نمی رود، ولی به هر حال از سیستم گردش خون خارج شده و اندام های حیاتی دچار کمبود اکسیژن می شوند. خونریزی داخلی بر اثر جراحت های شکستگی، له شدگی یا به علت بیماری خاصی نظیر خونریزی ناشی از زخم معده رخ می دهد.
احشاء ‌داخلی مثل طحال و کبد ممکن است به وسیله ضربه وارده به بدن آسیب ببینند، در حالی که این آسیب نشانه خارجی نداشته باشد.
خونریزی داخلی را باید به اندازه خونریزی جدی گرفت. به علاوه تجمع خون بر اثر خونریزی داخلی ممکن است سبب شود که به اندام های حیاتی فشار بیاید و باعث مشکل شود.

به عنوان مثال تجمع خون در زیر جمجه بر اثر خونریزی داخلی، ممکن است سبب فشار به مغز و بیهوشی گردد یا خونریزی داخل قفسه سینه ممکن است مانع از انبساط ریه ها شود.
گاه خونریزی های داخلی پنهان مانده، در اثر علائمی نظیر رنگ پریدگی و کبودی کشف می شوند و گاهی نیز از یک یا چند منفذ بدن مانند گوش ها یا دهان به بیرون از بدن جاری شده و به این ترتیب شناسایی می شوند.

علائم و نشانه ها:

در این نوع آسیب با توجه به میزان خونریزی و حجم خون از دست رفته علائم و نشانه ها متفاوت می باشد:

•  داشتن سابقه خونریزی داخلی (‌مثلاً زخم معده)‌
•  درد و حساسیت در اطراف ناحیه آسیب دیده
•  علائم و نشانه های شوک
•  خروج خون از یکی از منافذ بدن (‌دهان، بینی،‌ مقعد) مشاهده می شود

اقدامات اولیه در خونریزی داخلی

از آن جا که در خونریزی های داخلی دسترسی به محل خونریزی نداریم، نمی توانیم اقدامی جهت کنترل خونریزی انجام دهیم اما می توان با انجام برخی اقدامات از وخیم تر شدن حال مصدوم جلوگیری کرد:

• 1. ‌مصدوم را بی حرکت کنید و او را در وضعیتی که احساس راحتی می کند قرار دهید.
• 2. پوشش های تنگ دور گردن، سینه، کمر را شل کنید.
• 3. به مصدوم آرامش و اطمینان خاطر بدهید.
• 4. علائم حیاتی ( میزان تنفس، نبض و سطح هوشیاری ) را در هر 10 دقیقه یک بار بررسی کنید. نتایج را برای گزارش به پزشک یادداشت کنید.
• 5. مصدوم را برای یافتن سایر جراحت های احتمالی معاینه کنید و در صورت لزوم آنها را درمان کنید.
• 6. علاوه بر آنکه روی مصدوم را با یک پتو می پوشانید، در صورت امکان زیر او هم یک پتو بیندازید.
• 7. اگر از یکی از منافذ بدن مصدوم مایعی خارج شد یا استفراغ کرد، این موضوع را یادداشت کنید. اگر امکان داشت نمونه ای از آن را همراه مصدوم به بیمارستان بفرستید.
• 8. بلافاصله مصدوم را با برانکارد طوری که وضعیت درمانی اش حفظ شود به بیمارستان برسانید. زیرا معمولاً امکان ندارد به وسیله استفاده از کمک های اولیه بتوان خونریزی داخلی را متوقف کرد.

اشکال مختلف آشکار شدن خونریزی داخلی و منبع آن