نکات جامع برش گسترده سیستم آپونوروتیک عضلانی سطحی (SMAS)

تکنیک مدرن لیفت صورت بر مبنای استفاده از SMAS برای تغییر محل چربی صورت از گونه قدامی به ناحیه جانبی گونه و مالار پایه گذاری شده است تا برجستگی های صورت – که در جوانان قابل مشاهده است – احیا شود. در این مقاله در مورد دو روش معمول و مورد استفاده بحث می شود: برش گسترده SMAS و  SMASectomy جانبی و عضله پلاتیسما؛ در هر دو روش راهکار هایی برای جلوگیری از آسیب ناخواسته به شاخه حرکتی اعصاب هنگام انجام لیفت صورت ارائه شده است.

نکات کلیدی برش گسترده آپونوروتیک عضلانی سطحی (SMAS)

• کلید موفقیت در برش گسترده SMAS (برش تحت SMAS قسمت  فاشیای سطحی جانبی گونه در امتداد پد چربی مالار) برش دقیق زیرجلدی است.
• دست نخوردن چربی زیر پوستی در امتداد سطح SMAS، یک فلپ ضخیم SMAS ایجاد کرده و برش آن را از نظر فنی تسهیل می کند.
• ترانس ایلومیناسیون به برش دقیق فلپ پوست کمک می کند.
• در آغاز برش SMAS، شناسایی لایه بین SMAS و کپسول پاروتید تحت آن اهمیت ویژه ای دارد. با ادامه تشریح به تشریح به صورت قدامی، باید به این نکته اساسی توجه کرد که در طی تشریح زیر SMAS، کپسول پاروتید یا فاشیای عمقی آسیب نبیند. این کار بروز فیستول پاروتید و آسیب عصب حرکتی محافظت می کند.
• بعد بالا آوردن SMAS به طور قدامی از کپسول پاروتید جانبی، چربی تحت SMAS نمایان می شود. با دست نخورده گذاشتن چربی زیر SMAS در امتداد رویه سطحی فاشیای عمقی، برش حد فاصل بین سطح زیرین SMAS و چربی زیر SMAS، باعث محافظت از شاخه های حرکتی واقع در عمق فاشیای عمقی می شود.
• محدوده برش زیر SMAS، پس از گذر از مناطق ثابت به متحرک SMAS، پس از رباط های نگهدارنده می باشد.
• به طور معمول، حدود تشریح SMAS مستلزم آزاد سازی فاشیای سطحی از پاروتید، زایگومای جانبی، رباط های ماستریک فوقانی و صفحه قدامی SCM می باشد.

ملاحظات ایمنی SMAS

بیشتر برش گسترده SMAS در نواحی انجام می شود که اعصاب صورتی محافظت شده می باشند. در بیشتر موارد بالا آوردن SMAS بر روی نواحی پوشاننده پاروتید، لوب فرعی پاروتید و زایگومای جانبی و تمام نواحی حاوی شاخه های اعصاب صورتی می باشد.

در نواحی قدام پاروتید و امتداد ناحیه جانبی برجستگی زایگوماتیک، شاخه های عصبی در معرض خطر قرار دارند.

به محض این که اتصالات SMAS از پاروتید، زایگومای جانبی و لیگامنت های ماستریک فوقانی جدا شود، برش به ناحیه متحرک SMAS رسیده است. در این مرحله، از آنجا که برش از رباط های نگهدارنده گذر کرده است، کمتر فیبروزی می باشد.

پس از آن که برش راحت تر انجام شد، دست نگه دارید، چرا که نشان دهنده آن است که فلپ SMAS آزاد شده است و برش بیشتر، تاثیر چندانی بر روی تغییر محل چربی های صورت ندارد.

کم کردن برش در ناحیه متحرک SMAS، احتمال آسیب به عصب حرکتی را که در ناحیه قدامی گونه بیشتر در معرض خطر قرار دارند، به حداقل می رساند.

بافت SMAS ی که باید بریده شود، دقیقا در جانب زایگوما، با گذر از بالای گونه جانبی در امتداد سطح زایگوماتوس ماژور، نازک می شود. لیگامنت های ماستریک فوقانی و شریان عرضی صورتی در این منطقه به یکدیگر می رسند برای محافظت از شاخه اعصاب حرکتی و پاره نشدن فلپ SMAS در حین جدا شدن از لیگامنت های ماستریک فوقانی، صفحه برش در ناحیه باید به دقت مشخص و شناسایی شود.

پس از جدا شدن SMAS از رباط های ماستریک فوقانی، به ناحیه متحرک SMAS می رسیم. در این قسمت برش کمتر فیبروزی شده و باید متوقف شود. برش تا حد فوقانی محلی که شاخه های اعصاب زایگوماتیک در کنار یکدیگر قرار گرفته اند (که معمولا در صفحه بین SMAS و فاشیای عمقی این ناحیه قرار دارند) ادامه می یابد.

برای تغییر پد مالار، برش قدامی در امتداد برجستگی فوقانی مالار، در سطح زایگوماتوس ماژور، ضروری است. شاخه های  عصب صورت در ناحیه ای که مستقیما روی زایگوما قرار دارد محافظت می شوند. کمی پایین تر، برای آن که بتوان فلپ را به اندازه کافی حرکت داد، باید حد جانبی پلاتیسما را از اتصالات لیگامنتی آن به حد قدامی SCM جدا کرد. هنگامی که پلاتیسما / SMAS از SCM جدا شد، صفحه آرئولار مشاهده می شود. این صفحه را می توان به روش بلانت برش داد و خطر آسیب به شاخه های زیرین اعصاب گردنی و مارژینال را به حداقل رساند.

نکات فنی: برش گسترده SMAS

برش اصلی برای تشریح گسترده SMAS به طور جانبی موازی با قوس زایگوماتیک است، که برش SMAS را در انتهای مسیر شاخه فرونتال قرار می دهد.

از قدام، در ناحیه ای که قوس زایگوماتیک به زایگومای جانبی می پیوندد، برش SMAS امتداد حد فوقانی پد چربی مالار را طی میکند. در اکثر بیماران، محل اتصال بین چربی مالار فوقانی و اوکولی اوربیکولاریس جانبی ( که صاف است و چربی کمی روی آن قرار دارد) مشخص است و نشان دهنده بخش فوقانی برش SMAS می باشد. برش جانبی/ تحتانی SMAS در امتداد حد جانبی پلاتیسما در پایین گردن قرار داشته و تا چندین سانتی متر پایین لاله گوش ادامه می یابد.

قبل از تشریح SMAS، انجام هیدرودایسکشن با کمی بی حسی موضعی مفید است. پس از برش SMAS، کپسول پاروتید زیرین نمایان می شود. تشخیص صفحه بین SMAS  و کپسول پاروتید در تنظیم عمق مناسب برش از اهمیت بسیاری برخوردار است.

حد جانبی پلاتیسما بریده می شود. پلاتیسمای جانبی معمولا ضخیم بوده و به راحتی قابل برش است. هنگامی که پلاتیسما پس از ناحیه لیگامنتی، در امتداد سطح قدامی SCM بریده می شود، صفحه آئورلاری در قدام SCM مشاهده می شود و می توان SMAS/ پلاتیسمای تحتانی را توان با برش بلانت تثبیت کرد.

SMAS در ناحیه مالار که روی برجستگی مالار و زایگوماتیکوس ماژور قرار دارد ضخیم و فیبروزی است، چرا که لیگامنت های زایگوماتیک بدون پد چربی مالار عبور می کنند. در حالت عادی، صفحه بین زایگوماتیکوس ماژور و پد مالار قابل تشریح است زیرا هیچ شاخه عصب صورتی در این قسمت وجود ندارد.

در جانب زایگوما، SMAS نازک بوده و در حین برش به راحتی پاره می شود. در این ناحیه، لیگامنت های ماستریک فوقانی و پرفوراتور های عرضی صورت به طور متقاطع قرار دارند. برای تحرک کافی گونه تحتانی و غبغب، رباط های ماستریک فوقانی باید آزاد شوند. پیش از برش، با دقت ظاهر رباط ها و ضخامت SMAS  را بررسی کنید. اگر صفحه برش قابل تشخیص نمی باشد، کار را متوقف کنید، چرا که شاخه های اعصاب زایگوماتیک در نزدیکی انتهای شریان قرار دارند. به طور معمول، رباط های ماستریک فوقانی دقیقا در انتهای شریان قرار داشته و برای رسیدن به ناحیه به ناحیه متحرک SMAS، پس از گذر از مهار رباط های ماستریک فوقانی، تنها چند میلی متر برش دیستال کافی می باشد.

در برش SMAS  باید بتوان به محل اتصال بین منطقه ثابت و متحرک SMAS  دسترسی پیدا کرد. محل اتصال بین ناحیه ثبت و متحرک SMAS، مستقیما در قدام غده پاورتید و لوب فرعی پاروتید، ناحیه قدامی / تحتانی برجستگی جانبی مالار و قدام SCM قرار دارد.

میزان تحرک فلپ را می توان با کشیدن فلپ SMAS و با بررسی حرکت نامحدود گونه قدامی، ارزیابی کرد.

• به یاد داشته باشید: هنگامی که برش به ناحیه متحرک SMAS برسد، برش آسان شده و دیگر بافت فیبروزی نمی شود.
• زمانی که دیگر به راحتی برش انجام می شود، دست نگاه داشته و از تحرک کافی فلپ و همچنین حفاظت بافت در برابر آسیب های ناخواسته به شاخه حرکتی اعصاب اطمینان حاصل کنید.

برش 

• برش SMAS در حد فوقانی قوس زایگوماتیک قرار دارد، ناحیه ای که مستقیما روی پاروتید و انتهای مسیر شاخه فرونتال را پوشانده است. محل اتصال قوس زایگوماتیک با بدنه زایگوما مشخص شده و در این مرحله برش SMAS در امتداد مرز فوقانی پد مالار ادامه می یابد.
• برای اطمینان از اینکه برش SMAS در انتهای مسیر شاخه فرونتال می باشد، قدم اصلی در جلوگیری از آسیب به شاخه اعصاب فرونتال، کشیدن خطی از تراگوس تا ابرو و محدود کردن برش SMAS به انتهای این نقطه می باشد. حد جانبی پلاتیسما، در گردن و از پایین تعیین می شود. با بی حسی موضعی SMAS می توان هیدرودایسکشن را انجام داد.
• با برداشتن SMAS روی غده پاروتید، می توان محل تلاقی بین کپسول پاروتید و SMAS را تعیین کرد. پارانشیم پاروتید هرگز نباید بریده شود.
• این برش در امتداد حد جانبی پلاتیسما در قسمت پایین گردن، چندین سانتی متر زیر لاله گوش ادامه خواهد داشت.
• پس از آن، برش در امتداد سطح زیرین پلاتیسما ادامه داشته و پلاتیسما را از ضمائم SCM جدا می کند. SMAS دقیقا در قدام پاروتید و رباط های نگهدارنده در امتداد حد قدامی عضله استرونوکلئیدوماستوئید – جایی که صفحه آئولار قرار دارد – برداشته می شود. در این مرحله، متحرک سازی SMAS/پلاتیسمای پایین با برش بلانت به پایان میرسد.
• در قدام دم پاروتید، چربی تحت SMAS پاروتید، با جدا شدن SMAS مشاهده می شود وبرش متوقف می شود.
• در قدام محل برش تحت SMAS پاروتید، با جدا شدن SMAS از لیگامنت های نگهدارنده، بافت کمتر فیبروزه می شود. همانطور که پیش این گفته شد، وقتی برش راحت تر انجام شد، باید متوقف شد. برش بیشتر تحرک فلپ را افزایش نمی دهد و فقط عوارض جراحی را تشدید می کند.
• شاخه های عصی صورتی بیشتر در ناحیه متحرک گونه قرار دارند، به دلیل دیگری برای محدود کردن حدود برش در هنگام متحرک سازی فلپ SMAS می باشد.
• زائده های مالار در برش SMAS برای تغییر محل پد چربی مالار، آن را روی زایگومای جانبی می کشند. سپس در صفحه بین پد مالار و زایگوماتیکوس ماژور، پد مالار از پیوند های خود با زایگوما جدا می شود.
• هنگام بالا بردن پد مالار، الیاف زایگوماتیس ماژور ( و اوربیکولاریس اوکولی و زایگوماتیکوس مینور در قدام) مشاهده می شود. این عضلات در امتداد سطوح زیرین خود عصب رسانی می شوند، به همین دلیل در برش گسترده SMAS که به صورت سطحی انجام میشود، از آسیب به شاخه های حرکتی جلوگیری می شود. SMAS تا زمانی که فلپ گونه SMAS در جانب برجستگی زایگوماتیک – در جایی که لیگامنت های ماستریک فوقانی قرار دارند – متصل می شود.
• این قسمت از برش SMAS، در انتهای فلپ بالا آمده ی SMAS (به دنبال برش SMAS در هر دو ناحیه پاروتید و مالار) انجام می شود تا به شناسایی دقیق صفحه برش صفحه کمک کند. در حین این فرایند، دست نخورده گذاشتن چربی تحت SMAS که بر روی فاشیای عمقی قرار دارد، باعث محافظت از شاخه اعصاب حرکتی می شود.

نکات کلیدی برش پنجره پلاتیسما / SMAS جانبی

• در SMASECTOMY جانبی، محل اتصال بین ثبت و متحرک مشخص می شود. این قسمت دقیقا از قدام تا پاروتید تا برجستگی جانبی مالار می باشد.
• برش بیضی شکل SMAS / چربی سطحی با هدف برداشتن چربی اضافی صورت شل و آویزان بودن صورت انجام می شود.
• مهمترین مزیت تکنیک SMASECTOMY جانبی این است که بدون برش تحت SMAS می توان محل چربی صورت را تغییر داد. این تکنیک در صورتی که انتهای برش SMAS در امتداد ناحیه متحرک SMAS باشد، اثر بخش خواهد بود.
• در SMASECTOMY جانبی، فاشیای سطحی بریده می شود. باید توجه داشت که SMAS  دقیقا در عمق فاشیای سطحی بریده شود. یکی از اصول ایمنی در SMASECTOMY جانبی آن است که فاشیای عمقی صورت و کپسول پاروتید بریده نشوند، و از آسیب به اعصاب و فیستول پاروتید جلوگیری شود.
• روش پنجره پلاتیسما اغلب همراه با تکنیک SMASECTOMY جانبی انجام شده و به فک و گردن شکل دهد برخلاف تکنیک SMASECTOMY جانبی،  که ناحیه SMAS را تخریب نمی کند، در تکنیک پنجره پلاتیسما برشی از قسمت جانبی پلاتیسما زده می شود که از انتهای لاله گوش تا چند سانتی متر پایین تر گردن ادامه می یابد.
• پس از برش پلاتیسما، پلاتیسما در امتداد سطح قدامی SCM، از رباط های نگهدارنده جدا می شود. به طور معمول برای به حرکت در اوردن فلپ، تنها چند سانتی متر برش قدامی لازم است و بهتر است هنگامی که صفحه آرئولار به SCM قدامی می رسد، برش به صورت بلانت ادامه می یابد. روش پنجره پلاتیما مشابه برش جانبی / تحتانی در تکنیک SMAS گسترده می باشد.

پنجره پلاتیسما / SMASECTOMY جانبی، ملاحظات ایمنی

• در SMASECTOMY جانبی، محل اتصال بین بخش ثابت و متحرک SMAS مشخص شده است.
• در بخش متحرک SMAS که در قدام پاروتید است، از اعصاب صورتی کمتر محافظت می شود.
• هنگام برش SMAS، صفحه بین SMAS و فاشیای عمقی باید مشخص شود. برش بلانت دقیقا در عمق SMAS پس از برش SMAS به تشخیص صفحه مناسب برش کمک می کند. برش SMAS را باید در سطح فاشیای عمقی انجام داد.
• دست نخورده گذاشتن چربی تحت SMAS در فاشیای عمقی حین برش SMAS، از شاخه های زیرین اعصاب حرکتی محافظت می کند.
• در برش جانبی SMAS، برای اجتناب از ایجاد فیستول در پاروتید، از بریدن کپسول پاروتید یا افت پارانشیمی پاروتید خودداری کنید.
• در تکنیک SMASECTOMY جانبی، می توان چربی اضافی را برداشت (در افراد چاق) و یا برای حجم دهی به گونه جانبی (اضافه شدن اسم SMAS) استفاده کرد(مناسب افراد لاغر)
• در هر دو روش محل چربی صورت تغییر کرده و محل SMASECTOMY بخیه زده می شود.
• در تکنیک پنجره پلاتیسما، هنگام برش حد جانبی پلاتیسما از اتصالات خود به SCM، برش را مستقیما در امتداد سطح زیرین پلاتیسما پیش ببرید تا به عصب بزرگ گوشی – که در نزدیکی پلاتیسمای جانبی واقع است – آسیب نرسد. پس از جدا کردن پلاتیسما از SCM، صفحه آرئولار مشاهده می شود، در این زمان ادامه برش قدامی باید به صورت بلانت انجام شود تا از آسیب دیدگی به شاخه اعصاب گردن جلوگیری شود.

برش SMASECTOMY جانبی: ملاحظات فنی

• تکنیک SMASECTOMY جانبی به صورت یک برش بیضی شکل از SMAS است که در محل اتصال بین SMAS ثابت و متحرک انجام می شود.
• پس از برداشتن SMAS، چربی قدامی صورت به سمت محل بخیه جا به جا شده به سفت شدن و گونه زیرین بالا بردن پد مالار کمک می کند.
• محل اتصال بخش ثابت و متحرک SMAS گسترده می شود (حد قدامی پاروتید، و نوع برش در SMASECTOMY جانبی مشابه حدود قدامی در برش SMAS گسترده می باشد (حد قدامی پاورتید، رباط های ماستریک فوقانی و زایگومای جانبی)
• به همین دلیل، این برش بیضی شکل بهتر است از قاعده لاله گوش تا حد فوقانی برجستگی مالار انجام شود.
• پس از تعیین نوع و ناحیه برش، با استفاده از بی حسی موضعی فاشیای سطحی بی حس می شود. پس از آن جراح، فاشیای سطحی درون بافت بریده شده را با استفاده از برش بلانت خارج می کند تا صفحه بین فاشیای سطحی و عمقی مشخص شود.
• دست نخورده ماندن چربی تحت SMAS روی فاشیای عمقی، مانع آسیب رسیدن به انشعابات عمیق اعصاب صورتی می شود. به علاوه هنگام SMASECTOMY جانبی باید توجه داشت که هرگز پارانشیم پاروتید به ویژه در قسمت انتهایی آن بریده نشود، بریده شدن این ناحیه می تواند منجر به فیساول پاروتید شود. به طور مشابه، برش سطحی در جانب زایگوما بسیار حساس است چرا که انشعابات زایگوماتیک در این مکان به صورت سطحی قرار می گیرند.
• بسته به شرایط جسمی بیمار، SMAS مازاد بین خطوط ممکن است کاملا برداشته شود یا در جای خود رها شود به طور معمول، در بیماران دچار اضافه وزن، SMAS بریده می شود، در حالی که بیماران لاغر اندام، SMAS برای ایجاد حجم در گونه جانبی استفاده می شود.
• در اغلب موارد، پنجره پلاتیسما همراه با تکنیک SMASECTOMY جانبی انجام می شود، زیرا به فک و گردن شکل می دهد. برش در روش پنجره پلاتیسما، مشابه برش جانبی / تحتانی پلاتیسما در SMAS گسترده است. هنگامی که پلاتیسما از لیگامنت های نگهدارنده در امتداد حد قدامی SCM جدا می شود، پلاتیسما به صورت فوقانی / جانبی چرخانده شده و بدون آسیب رسانی به عصب بزرگ شنوایی به فاشیای ماستوئید بخیه زده می شود.